7.1.6. Диагностика и лечение аллергического бронхопульмонального аспиргиллеза

Aspergillus fumigatus высевается из бронхиального секрета больных МВ довольно часто. Наиболее клинически значимой формой грибковой инфекции при МВ является аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБПА). Частота его у больных МВ колеблется от 0,6 до 11%. Диагноз ставится на основании совокупности симптомов (критериев диагностики АБПА).

Критерии диагностики АБПА

1. Нарастание респираторных симптомов с появлением приступов бронхоспазма.
2. Новые рентгенологические изменения в легких (инфильтраты, ателектазы, сливающиеся, гомогенные затемнения или параллельные линейные тени).
3. Повышенный уровень IgE общих свыше 500 IU/L или 4-х кратное повышение их уровня.
4. Повышенный уровень IgE специфических к Asperg. Fumigatus или позитивный кожный тест с аллергеном Asperg. Fumigatus.
5. Повышенный уровень IgG к Asperg. Fumigatus.
6. Эозинофилия в крови свыше 500/мм ³ и мокроте.
7. Высев аспергилл из мокроты или идентификация их при микроскопии мазка.

Для постановки диагноза АБПА необходимо наличие одновременно 4-х и более указанных критериев, причем 1-5 являются наиболее диагностически важными.

При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения АБПА у больных МВ формируются проксимальные бронхоэктазы, отмечается быстрое прогрессирование бронхолегочного процесса с нарастанием вентиляционных расстройств. Препаратами выбора при лечении АБПА являются кортикостероиды. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика, падение уровня IgE общих на фоне приема кортикостероидов указывает на правильность диагностики АБПА и адекватную терапию.

Рекомендуемая схема лечения АБПА

• Преднизолон 0,5-1 мг/кг в сутки в течение 2-3 недель. При регрессе клинических симптомов (купировании астматического синдрома, уменьшении респираторных жалоб, улучшении показателей функции внешнего дыхания, положительной динамике на рентгенограмме органов грудной клетки) преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки назначается через день в течение последующих 2-3 месяца.
• Ликвидация клинических симптомов АБПА, восстановление показателей функции внешнего дыхания до уровня, предшествовавшего его развитию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня IgE общих более чем на 35% в течение 2-х месяцев с их стабилизацией в период отмены кортикостероидов свидетельствуют о ремиссии АБПА.
• При сохранении клинических симптомов АБПА, высокого уровня IgE общих можно предположить недостаточную эффективность кортикостероидов. При этом необходимо убедиться в правильности диагностики АБПА. Отсутствие или слабовыраженные симптомы синдрома Кушинга при дозе преднизолона 1 мг/кг и более в сутки свидетельствуют о плохом всасывании препарата в кишечнике. Если диагноз АБПА очевиден, показано назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 1-2 недель, даже в случае отсутствия ремиссии при приеме преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки.
• При достаточном падении уровня IgE общих доза преднизолона уменьшается на 5-10 мг в неделю до его полной отмены в течение последующих 8-12 недель.
• Отмена преднизолона должна проводиться под ежемесячным в течение года, контролем уровня IgE общих. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки необходима через 1-2 месяца (для подтверждения разрешения рентгенологических изменений, характерных для АБПА) и повторно через 4-6 месяцев (для подтверждения отсутствия новых инфильтратов в легких). Резкий подъем уровня IgE общих является признаком рецидива АБПА и является показанием для увеличения дозы преднизолона.
• Эффективность применения противогрибковых препаратов, таких как итраконазол изучена недостаточно, но его использование наряду с преднизолоном может быть эффективным при частых рецидивах АБПА. В ряде клиник итраконазол в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки длительностью до 4-х месяцев применяется вместе с кортикостероидами. В большинстве случаев препарат хорошо переносится. Итраконазол взаимодействует с другими лекарственными препаратами, применяемыми при МВ, (повышает системный уровень цизаприда и антигистаминных препаратов, что может привести к развитию желудочковой аритмии, антациды, Н-2 антагонисты уменьшают его всасывание).
• Ингаляции амфотерицина (20 мг амфотерицина для инъекций разводится в 20 мл воды для инъекций, но не физиологического р-ра, по 4 мл водного раствора амфотерицина ингалируют 2-4 раза в день) могут применяться с целью прямого воздействия на причинно-значимый аллерген при рецидивирующем течении АБПА.
• Больным АБПА для уменьшения контактов с плесневым грибом Asperg. Fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.

7.2. Терапия недостаточности поджелудочной железы

Нормальное физическое развитие - одна из основных задач лечения больных МВ. При нормализации нутритивного статуса значительно улучшается прогноз заболевания в целом. У больных повышается активность, стремление к физическим упражнениям, повышается аппетит.

У большинства больных МВ обнаруживается недостаточность поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липазы, амилазы и трипсина) в двенадцатиперстной кишке. При простом копрологическом исследовании выявляется выраженная стеаторея.

Нарушения нутритивного статуса вторичны по отношению к

• нарушениям переваривания и всасывания жиров и белков вследствие недостаточности поджелудочной железы;
• низкому потреблению пищи больными с плохим самочувствием;
• повышенной потребности в калориях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания;
• хронической респираторной инфекции.

Синдром мальабсорбции у больных МВ успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микротаблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозировке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон, Креон 25000 - фирма Solvay Pharma; Панцитрат10000 - фирма Knoll), являются эффективными современными средствами и широко применяются в медицинской практике. рН-чувствительная оболочка микротаблеток и микрогранул растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

При проведении совместной работы с Университетом г. Саутгемптона (Великобритания) и поддержке фирмы Solvay Pharma (Германия) за два года состояние московских детей, больных МВ (43 человека), начавших получать препарат Креон в необходимой дозировке, значительно улучшилось. По тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана-Тауссига, они перестали достоверно отличаться от английских детей уже через год (табл.13).

Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой микротаблетки и микросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу.

Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме,нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула).

Таблица 13. Динамика клинических показателей у детей с МВ в начале исследования (0) и через 12 месяцев лечения Креоном, обследованных в г. Москве (Россия) и г. Саутгемптоне (Великобритания)

Показатели Группы Москва Саутгемптон 0 12 месяцев 0 12 месяцев Массо-ростовое соотношение (%) 85,7±3,3*** 90,1±3,3** 96,2±2,6 96,8±3,3 Шкала Криспина-Нормана (баллы) 10,0±1,9 11,0±2,1 7,58±1,6 10,1±3,3 Шкала Швахмана Тауссига (баллы) 79,2±4,1*** 82,6±4,2 90,4±2,5 87,6±2,2

** - p<0,01; *** - p<0,001

При подборе дозы ферментов можно пользоваться рекомендациями, изложенными в табл.14.

Таблица 14. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ

Дети грудного возраста: около 4 000 ЕД на 100-150 мл молока Дети старше 1 года: 2000-6000 ЕД /кг/сутки 500-1000 ЕД /кг/на основной прием пищи 250-500 ЕД /кг/ на дополнительный прием пищи Дозы выше 3.000 ЕД /кг/в еду говорят о необходимости дополнительного обследования желудочно-кишечного тракта у больного МВ* Дозы выше 6.000 ЕД /кг/в еду или 18.000-20.000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстой кишки

* Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может быть связано с повышенной кислотностью среды желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом рН-чувствительная оболочка микросфер или микротаблеток не растворяется, а соответственно не действует фермент). Это диктует необходимость длительного применения препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н ₂ -рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (лосек)

Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 3:1.

Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель.

Дозы выше 6.000 ЕД /кг/в еду или 18.000-20.000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстой кишки и фиброзной колонопатии.

7.3. Диетотерапия

Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

Специализированные лечебные продукты (табл.15) в ряде случаев, являются незаменимыми, особенно для искусственно вскармливаемых детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6-С12). Такие триглицериды являются легко доступным источником энергии, т.к. они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в кровеносные сосуды системы воротной вены.

Таблица 15. Лечебные смеси и специальные продукты питания, применяемые у больных МВ различного возраста*

Группа Название продукта, фирма изготовитель Применение На основе цельных белков молока "Portagen" (Bristol-Myers Squibb, США) "Humana Heilnahrung mit MCT" (Byk Gulden,Германия) и др. Замена грудного молока детям грудного возраста и как дополнительное питание для более старших больных МВ На основе гидролизатов белка " Nutrilon Pepti MCT " (Nutricia, Голландия) "Pregestimil" (Bristol-Myers Squibb, США) "Alfare" (Nestle,Швейцария) и др. Замена грудного молока и как дополнительное питание для более старших больных МВ, для зондового питания Полимеры глюкозы(порошки) Maxijul (SHS- Nutricia,Великобритания) Polycal (Nutricia, Голландия) Добавляются для увеличения калоража лечебных смесей для детей грудного возраста Полимеры глюкозы и жиров (порошки) Duocal (SHS- Nutricia,Великобритания) и др. Добавляется для увеличения калоража лечебных смесей для детей грудного возраста Жировые эмульсии Liquigen (SHS- Nutricia,Великобритания) и др. Добавляется для увеличения калоража в жидкую пищу,лучше в молочную (не для детей грудного возраста) Масла, содержащие среднецепочечные триглицериды MCT oil (Bristol-Myers Squibb, США) и др. Обычно используется для приготовления пищи и при невозможности компенсировать стеаторею Молочные коктейли Scandishake (Nutricia,Голландия) Nutridrink (Nutricia,Голландия) Ensure Plus(Abbott Laboratories,Великобритания) Entera (Fresenius,Германия) и др. Дополнительное высококалорийное питание (не для детей грудного возраста), принимается после приема основной пищи. При применении молочных коктейлей необходим дополнительный прием панкреатических ферментов Насыщенные фруктовые соки Fortijuice (Nutricia, Голландия) Enlive (Abbott Laboratories Великобритания) и др. Напитки из глюкозы Liquid Maxijul (SHS- Nutricia,Великобритания) Calsip (Fresenius, Германия) и др.

*Таблица составлена согласно европейским рекомендациям. Не все препараты,представленные в таблице, имеются в продаже в России

Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока: "Portagen", "Humana Heilnahrung mit MCT" и т.д., а также многих смесей на основе гидролизатов белка: "Pepti-Junior" или модифицированная его формула "Nutrilon Pepti MCT", "Pregestimil", "Alfare" и т.д., выпускаются как монокомпонент т.н. элементных диет, входят в состав лечебных маргаринов. Смеси на основе гидролизатов белка могут быть незаменимы у детей с МВ после оперативного лечения мекониального илеуса.

Дополнительное питание. Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым соотношением (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и росту) < 90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к квадрату роста) < 18,5 кг/м ² .

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или МРС упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

Витамины: жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) должны добавляться к пище ежедневно. У больных МВ, не принимающих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза А. Недостаток витамина Е проявляется гемолитической анемией у новорожденных и неврологической симптоматикой у детей старшего возраста. Следует учитывать, что даже при низком уровне витамина Е в плазме может не выявляться никаких клинических симптомов авитаминоза. Витамин К необходимо добавлять больным с заболеваниями печени и при длительном приеме антибиотиков. Суточная доза жирорастворимых витаминов для больных МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз (табл.16).

Таблица 16. Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных МВ

Витамин Возраст Суточная доза Витамин А любой 5-10 тыс. ЕД Витамин Д любой 400-800 ЕД Витамин Е 0-6 мес. 6-12 мес. 1-4 года 4-10 лет 10 лет 25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мг Витамин К* 0-1 год Более 1 года 2-5 мг 5-10 мг

* - витамин К назначается больным, находящимся на антибиотикотерапии и при поражении печени

Желательно назначать водорастворимые формы, а при отсутствии такой возможности пациенты должны принимать витамины во время еды с панкреатическими ферментами.

7.4. Лечение осложнений муковисцидоза

7.4.1. Терапия мекониального илеуса

Больным с мекониальным илеусом, не осложненным перфорацией стенки толстой кишки, показаны контрастные клизмы с высоко осмолярным раствором, таким как миглумина диатризоат "Гастрографин". Следует назначать несколько контрастных клизм. При этом важно, чтобы раствор достигал подвздошной кишки и стимулировал выделение жидкости в просвет толстой кишки, а, следовательно, выделение оставшегося мекония. Эти процедуры необходимо сочетать с внутривенным введением больших количеств жидкости. Контрастные клизмы относятся к сравнительно опасным процедурам, поэтому они должны выполняться опытным клиницистом и радиологом в условиях клинического центра, имеющего возможность, в случае необходимости, произвести экстренное хирургическое вмешательство. Возможно использование вместо гастрографина 20% р-р N-ацетилцистеина

Большинству новорожденных с мекониальным илеусом проводится хирургическое лечение. Типичным признаком мекониального илеуса является расширенная подвздошная кишка, заполненная клейким темным меконием. Дистальнее уровня обструкции выявляется уменьшение и сжатие петель кишки (микроколон), в которых могут находиться одиночные мелкие твердые феколиты. Хирургическое вмешательство заключается в прочищении проксимальных и дистальных отделов кишки, а также аккуратном вымывании максимально возможного количества мекония. Гангренозные или поврежденные участки подлежат резекции. Для промывания кишечника в послеоперационном периоде необходим свободный доступ к дистальному и проксимальному отделам кишечника, поэтому операция завершается наложением двойной энтеростомы по Микуличу или энтеро-энтеростомы по Бишоп-Купу (Bishop-Koop). Энтеростомы обычно закрывают через несколько недель, по мере обеспечения устойчивого пассажа каловых масс. Терапия часто развивающихся в послеоперационном периоде нарушений питания и респираторных осложнений должна проводиться при совместном участии хирурга и педиатра, специализирующегося по МВ. Если раньше мекониальный илеус почти во всех случаях приводил к смерти ребенка, в настоящее время частота летальных исходов не превышает 5%. Тем не менее опыт показывает, что у детей с мекониальным илеусом обычно бывает тяжелое течение МВ.

7.4.2. Терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО)

Название "эквивалент мекониального илеуса" был введен Доктором Jensen в 1961 году, однако в последние годы принято применять термин синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Симптомы СДИО: боль в животе, пальпируемая увеличенная слепая кишка, частичная или полная кишечная обструкция крайне вязким содержимым илеоцекального отдела кишечника. СДИО встречается у 2% детей младше 5 лет, у 27% больных в возрасте старше 30 лет, 7-15% больных всех возрастов.

При нетяжелом состоянии хороший эффект могут оказать лактулоза (Дюфалак - фирма Solvay Pharma, Германия) и/или N-ацетилцистеин, назначаемые через рот 2-3 раза в день (табл. 17).

Тяжелая обструкция сопровождается болевым синдромом, вздутием кишечника, рвотой, запором и уровнями жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости. В этих случаях показана госпитализация, тщательное наблюдение за электролитным и водным балансом, высокоосмолярные клизмы и большие объемы электролитных растворов, обычно применяющихся для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентгенографией. Полное очищение кишечника от фекальных масс может потребовать нескольких дней; хирургическое вмешательство следует предпринимать только в случаях необратимой обструкции.

Таблица 17. Лечение СДИО у больных МВ

Нетяжелое состояние Лактулоза(Дюфалак) до 1 года - 2,5 мл 1-5 лет - 5 мл 6-12 лет - 10 мл 2 раза в день N-ацетилцистеин 200-600 мг 3 раза в день Тяжелое состояние Лечение только в условиях стационара под хирургическим наблюдением I. Высокоосмолярные растворы 1. Гастрографин 100 мл в клизме 3 раза в день 2. N-ацетилцистеин 20-50 мл 20% раствора + 50 мл 0,9% Sol. NaCl в клизме 2 раза в день II. Регидратационная терапия

В последующем необходима коррекция дозы панкреатических ферментов и тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента.

При необходимости можно использовать оральные слабительные.

У больных МВ может развиваться инвагинация и другие сопутствующие заболевания, такие как аппендицит или болезнь Крона. Эти состояния могут значительно затруднять дифференциальную диагностику СДИО.

7.4.3. Терапия поражения печени

В настоящее время нет эффективного лечения, которое могло бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных МВ. В последнее десятилетие внимание ученых привлекает урсодеоксихолевая кислота (УДХК), которая с успехом используется для лечения холестерин-позитивных желчных камней.

Урсодеоксихолевая кислота (Урсосан - фирма ПРО. МЕД. ЦС Прага а.о., Чешская Республика и УРСОФАЛЬК - фирма Dr.Falk, Германия) в Российском центре муковисцидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цитолизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и 50 % детей из г. Москвы получают УДХК в дозе 15-30 мг/кг/сут. постоянно в комплексе базисной терапии МВ (длительность терапии у некоторых детей превышает 5 лет). Нами доказана клиническая эффективность и безопасность длительного применения препарата УРСОСАН у больных МВ в высоких дозах, подтверждено холеретическое и мембраностабилизирующее с выраженным антиоксидантным эффектом действие УДХК.

Мы не зарегистрировали ни одного случая непереносимости препарата. В настоящее время определена необходимость назначения УДХК в дозе не менее 15-30 мг/кг/сут. больным МВ при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени.

При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени во время эндоскопических или радиологических исследований часто выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Они могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни пациента, однако кровотечение из них является опасным для жизни осложнением. Для предотвращения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода целесообразны такие методы лечения как эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен пищевода, трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование, с последующей трансплантацией печени. В настоящее время в России возможно проведение частичной трансплантации печени от живых доноров.

Операции портосистемного шунтирования, несмотря на их эффективность в предотвращении гастроэзофагеальных кровотечений, не показаны из-за высокого риска развития печеночной недостаточности.

Возможные подходы к терапии поражения печени при МВ, представлены в табл.18.

Таблица 18. Терапевтические подходы к лечению поражения печени при МВ

Нарушение Пути решения Попытки коррекции Нарушение структуры гена МВТР Изменение структуры белка МВТР Введение здорового гена Генная терапия печени* Повышенная вязкость желчи Снижение вязкости Холеретики Урсодеоксихолевая кислота Задержка гепатотоксичных желчных кислот Замена их на нетоксичные желчные кислоты Урсодеоксихолевая кислота Продукция свободных радикалов Перекисное окисление липидов Повысить антиоксидазную активность b-каротин Витамин Е Урсодеоксихолевая кислота? Выраженный стеатоз 1.Коррекция панкреатической недостаточности 2.Улучшить нутритивный статус 1. Панкреатические ферменты 2. Диета с повышенным калоражем Мультилобулярный билиарный цирроз Предотвратить осложнения синдрома портальной гипертензии Урсодеоксихолевая кислота? Палиативные операции разобщения, шунтирующие операции. Склерозирование вен (лигирование) Печеночная недостаточность Заменить печень Пересадка печени

*В настоящее время ведутся научно-исследовательские работы по генной терапии, направленной на коррекцию нарушений гепатобилиарной системы

7.4.4. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР)

ГЭР встречается, по данным разных авторов, у 30-76% больных МВ. Этиология развития ГЭР при МВ мультифакториальна. Его развитие связано с задержкой эвакуации из желудка, повышенной продукцией соляной кислоты, нарушением перистальтики желудка. У многих больных с поражением легких ГЭР поддерживается и усиливается при кашле. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких. Назначение некоторых препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные приемы кинезитерапии, также могут поддерживать ГЭР. Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод у больных МВ развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. Суточное мониторирование рН в пищеводе и эзофагогастродуоденоскопия позволяет вовремя выявить ГЭР и назначить соответствующее лечение.

Лечение ГЭР включает соблюдение ряда рекомендаций по изменению стиля жизни и медикаментозную терапию. Рекомендуется: дробное (5-6 раз в день) питание, не принимать пищу перед сном, не лежать после еды в течение 1,5 час, избегать тесной одежды, тугих поясов, спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, по возможности, ограничить прием лекарственных препаратов, снижающих моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол), повреждающих слизистую пищевода (аспирин и др. НПВС). В тяжелых случаях противопоказан постуральный дренаж.

Медикаментозная терапия, включающая прокинетики и ингибиторы секреции желудочного сока: цизаприд, Н₂ - блокаторы или ингибиторы протонной помпы, назначается на 6-8 нед. (табл. 19).

Таблица 19. Терапия гастроэзофагеального рефлюкса

I. Антациды Группа Название Способ применения Магний и алюминий содержащие препараты 1. Гавискон 2. Маалокс 3. Сукрат-гель 1-2 пакетика (таблетки) 4 раза в день Н 2 - гистаминоблокаторы 1. Ранитидин (Зантак) 2. Фамотидин (Квамател) 5-6 до 10 мг/кг в сутки,2 раза в день 10-20-40 мг в сутки,2 раза в день Ингибиторы протонной помпы* Омепразол (Лосек) 1 мг/кг в сутки, однократно (до 20 мг в сутки) II. Прокинетики Метоклопрамид 1. Церукал 2. Реглан 5-10 мг 3 раза в день Домперидон 1. Мотилиум 0,25 мг/кг в сутки (до 5-10 мг) 3-4 раза в день Цизаприд** Перистил, Координакс от 0,2 мг/кг в сутки до 10 мг 3-4 раза в день

* Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол или пантопразол, являются лучшими для лечения тяжелого эзофагита или пищевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном применении пока не существует.
** Цизаприд должен назначаться с осторожностью, особенно взрослым больным, у которых имеется увеличение QT интервала по данным ЭКГ. Следует следить, чтобы цизаприд не назначался пациентам, получающим эритромицин или итраконазол, которые довольно широко применяются у больных МВ

К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену при ГЭР у больных МВ оказывается чаще всего неэффективной. Возможно, это связано с хроническим кашлем, который считается основной причиной неудач при проведении антирефлюксных операций у пациентов с ГЭР без МВ.