КОЛЛОИДНЫЕ ОБЪЁМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ И ГЕМОСТАЗ

А.Ю.Буланов, В.М.Городецкий, Е.М.Шулутко
Гематологический научный центр РАМН, Москва

В современной интенсивной терапии больных в критических состояниях широко используются коллоидные объемозамещающие (или "плазмозамещающие", как более принято в отечественной литературе), растворы (КОР). Практически все ситуации, требующие их применения - кровопотеря, тяжелая инфекция, ожоги и т.д., сопровождаются изменениями в системе гемостаза (1-5). Сами же коллоидные растворы, в свою очередь, не безразличны для гемокоагуляции и их применение может как сгладить, так и усугубить имеющиеся нарушения. Л.Б. Левченко показал, что взаимосвязь между кровопотерей и возникающими нарушениями в системе гемостаза опосредован проводимой инфузионно-трансфузионной терапией [6]. Этим обусловлена актуальность проблемы состояния гемостаза при проведении инфузионной терапии.

КОР по происхождению можно разделить на две большие группы: естественные (препараты и продукты переработки плазмы крови) и искуcственные (производные полисахаридов - декстрана и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК); производные желатина)1.

Наиболее часто упоминаемые в литературе коллоидные объемозамещающие растворы

I Естественные - препараты и продукты переработки плазмы крови СЗП
альбумин 5-20%
II Синтетические

1. Декстраны

низкомолекулярные реополиглюкин
лонгастерил 40 (Fresenius AG)
реомакродекс (Eczacibasi-Baxter)
среднемолекулярные полиглюкин
лонгастерил 70 (Fresenius AG)
макродекс (Pharmacia)

2. Производные гидроксиэтилкрахмала

среднемолекулярные Волекам (ТОО "Мера")
Инфукол (Serum-Werk BernburgAG)
Haes-steril (Fresenius AG)
Реформан (Berlin-Chmie AG)
Pentaspan (DuPont Critical Care)
высокомолекулярные Стабизол (Berlin-Chemie AG)
Hespan (DuPont)

3. Производные желатина Желатиноль

Гелофузин (B.Braun)
Желифундол (Biotest Pharma GmbH

В механизмах действия КОР на систему гемостаза можно выделить несколько основных, наиболее исследованных:

1) гемодилюция - снижение числа тромбоцитов, концентрации белков системы гемостаза за счет разведения (7-11);
2)специфическое взаимодействие КОР с факторами свертывания, компонентами фибринолитической системы и ингибиторами фибринолиза (7;9;11-16);
3) непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов (8;15-1). Кроме того, при длительном применении альбумина, отмечена возможность угнетения синтеза факторов свертывания в печени по принципу отрицательной обратной связи [1;19], что подтверждается клиническими наблюдениями: больным, получавшим массивные трансфузии альбумина, в течение послеоперационного периода чаще приходилось переливать эритроциты и плазму, чем больным , которым трансфузионная терапия во время операции и в послеоперационном периоде проводилась без растворов альбумина. При длительной терапии альбумином отмечается снижение концентрации факторов свертывания, синтезируемых в печени (протромбина, фибриногена, VIII фактора) [19].

Рассмотрим воздействие КОР на конкретные участки системы гемостаза.

Система свертывания. Практически все КОР снижают активность свертывающей системы крови, что при лабораторном исследовании выражается в удлинении временных показателей коагулограммы: тромбинового, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), времени Квика [7-9;15;20]. Причиной этого в первую очередь является снижение содержания факторов свертывания (фибриногена, протромбина и т. д.) за счет гемодилюции [1;7;9;13;21-26].

Особо следует выделить механизм изменения активности, характерный для VIII фактора свертывания. Помимо гемодилюции отмечено непосредственное взаимодействие молекул КОР с фактором VIII , что приводит к более значительному снижению активности последнего (и, соответственно, удлинению АЧТВ) чем можно было бы объяснить простым разведением [1;7;9;13;17;26-29]. J.Treib и др. выдвинута гипотеза о том, что образование комплекса VIII фактора с молекулой коллоида (в частности ГЭК) ускоряет элиминацию фактора [13;30]. При этом Y.S.Arkel и др. предполагают возможность включения иммунного механизма [31], что косвенно подтверждается отсутствием специфического взаимодействия КОР с VIII фактором в экспериментах in vitro.

Фактор VIII относится к неферментным факторам свертывания крови. Представлен комплексом белковых молекул, выполняющих в гемостазе различные функции. В него входят следующие компоненты: фактор VIII:C - коагулянт и фактор Виллебранда (ФВ). Фактор VIII:C - коагуляционный компонент фактора, ускоряющий активацию фактора IX, с которым в присутствии Са++ образует комплекс на фосфолипидной матрице. Этот компонент обозначается как "антигемофильный фактор", поскольку его дефицит лежит в основе гемофилии А. Фактор Виллебранда - крупномолекулярный белок, контролирующий тромбоцитарный гемостаз и необходимый, в частности, для адгезии тромбоцитов. ФВ, в свою очередь состоит из двух субъединиц - главный антигенный маркер VIII фактора (FVIIIR:Ag - антиген, связанный с VIII фактором) и ристоцетин-кофактор (FVIIIR:RCF).[7;32-34].

Взаимодействие может охватывать как все три субъединицы VIII фактора, так и преимущественно осуществляться либо с коагулянтом, либо с ФВ. Первое характерно для препаратов ГЭК и для декстранов. Избирательное влияние на уровень ФВ отмечается при применении производных желатина [12]. Некоторые исследователи допускают преимущественное взаимодействие ГЭК с FVIII:C: по данным D.C.Stump и др. после инфузии 1000 мл ГЭК с целью возмещения кровопотери хирургическим и травматологическим пациентам отмечено снижение FVIII:C на 54% (со 108% до 51%), в то время как FVIIIR:RCF только на 35% (сo 113% до 73%) [7], либо преимущественное взаимодействие с FVIIIR:Ag и FVIIIR:RCF [35].

Macintyre E. и др. сравнил влияние на гемостаз высокомолекулярного ГЭК (Hespan - ГЭК 450/0,7) и кристаллоидов при инфузионно-трансфузионном обеспечении рутинных ортопедических операций. В группе ГЭК, в отличие от кристаллоидов (контрольная группа), не отмечено компенсаторного увеличения содержания FVIII:C к концу первых послеоперационных суток, а содержание FVIIIR:Ag и FVIIIR:RCF увеличилось существенно в меньшей степени, чем в контрольной группе (5-10% и 50-70% соответственно). Авторы предполагают протективный эффект ГЭК на сосудистый эндотелий и, соответственно, предупреждение компенсаторной реакции или же усиление катаболизма VIII фактора [34]. В отличие от других исследователей Macintyre E. и др и Lockwood и др. выявили укорочение тромбинового времени на фоне инфузии ГЭК. Предполагаемый механизм: усиление молекулой ГЭК активирующего действие тромбина на фибриноген. Следует отметить, что это сопровождается формированием сгустка с более рыхлой структурой.[16;34].

Противосвертывающая система. Все КОР снижают активность противосвертывающей системы, что по лабораторным тестам выражается в уменьшении содержания антитромбина III (АТ-III). Этот факт объясним простой гемодилюцией [7]. Так, S. Kapiotis и др. не нашли различий в изменении содержания АТ-III у здоровых добровольцев при инфузии им 6% раствора ГЭК и 5% раствора альбумина [22;26].

Фибринолиз. При применении декстрана в качестве объемозамещающего раствора отмечено укорочение времени урокиназозависимого лизиса эуглобулинового сгустка, что говорит об усилении фибринолиза. Причина этого - взаимодействие молекулы декстрана с фибриногеном и плазмином, с образованием комплекса между ними. Такой комплекс препятствует ингибированию плазмина (2-антиплазмином, то есть ослабляет действие антифибринолитической системы [1;22;36]. Сходное, но не полностью идентичное действие, отмечено и для производных ГЭК [21;37-39]. Кроме того, под влиянием декстрана образующийся фибриновый тромб имеет более рыхлую структуру, что облегчает его деструкцию [40;41]. Значимого влияния на фибринолиз для альбумина и кристаллоидных растворов не отмечено [22].

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Все КОР обладают более или менее выраженным антиагрегантным действием. В наименьшей степени это характерно для альбумина [42;43]. J.Boldt и др. рекомендуют альбумин в качестве "препарата первой линии" при инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с высокой степенью риска геморрагических осложнений [42].

Механизмы действия различных типов КОР (производные полисахаридов, желатина) на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза сходны: во-первых, гемодилюция и, как, следствие, снижение, уровня тромбоцитов в крови [7]. Во-вторых, снижение активности ФВ за счет образования комплекса с молекулами КОР, что приводит к нарушению взаимодействия с рецепторами GP Ib на мембранах тромбоцитов и снижению функции последних [1;12;18;42;44-47]. Для производных желатина отмечено взаимодействие только с плазменным ФВ и отсутствие такового с ФВ эндотелиального и тромбоцитарного происхождения. Это находит отражение в лабораторных тестах: снижение агрегации только с ристомицином и отсутствие изменения других ее видов. При этом N.Tabuchi и др. отмечают изменение только функциональной активности ФВ и отсутствие значимого изменения его концентрации (подразумевается, по-видимому, помимо гемодилюции)[12].

Для производных полисахаридов ряд авторов отмечает так называемый "силиконизирующий эффект" - образование мономолекулярной оболочки из молекул КОР на поверхности форменных элементов крови и эндотелия [18;45], сопровождающееся снижением адгезии и агрегации тромбоцитов. Из полисахаридов более выраженное нарушение функции тромбоцитов характерно для декстранов [13;18;48].

Паракоагуляция. Несмотря на столь выраженное вмешательство КОР в систему гемостаза, они, как правило, не усиливают процессов паракоагуляции. Ни для одного из КОР не отмечено усиление паракоагуляционных тестов или увеличения содержания продуктов деградации фибриногена (ПДФ) [22;39].

Таким образом, большинство исследователей описывают развитие изменений в системе гемостаза, связанных с использованием КОР. Их направленность в сторону гипокоагуляции обусловлена снижением активности коагуляционного гемостаза, активацией фибринолиза, снижением функции тромбоцитарного звена. Выраженность этих изменения различна и зависит от многих причин, из которых ведущее значение имеют четыре основных.

1. Характер КОР.
При анализе литературы нами, а так же другими исследователями [42], данных о больших сравнительных исследованиях влияния на систему гемостаза с применением представителей различных групп КОР не найдено. Однако, при сопоставлении различных работ вырисовывается определенная картина. На первом месте по влиянию на гемостаз бесспорно стоят препараты декстрана, далее следуют производные желатина и ГЭК, и наименьшее влияние на гемокоагуляцию характерно для альбумина [8;42;43;49;50]. Некоторые исследователи ставят желатин и ГЭК по степени влияния на гемостаз на одну ступень с альбумином. Так, например, П.В.Марютин и соавторы при применении гелофузина не отмечали изменений гемостаза, выходящих за рамки умеренной гемодилюции [45]. L.Mastroianni и др., J.Boldt и др. Считают сопоставимым влияние на гемостаз среднемолекулярного ГЭК и 5% альбумина [18;51-53].

2. Молекулярная масса и другие структурные характеристики КОР.
Декстран 70 оказывает меньшее влияние на гемостаз, в частности на тромбоцитарное звено, чем декстран 40 (последний известен как один из наиболее эффективных антиагрегантных препаратов) [24;25;54].
Выраженность изменений гемостаза при применении растворов ГЭК зависит, помимо молекулярной массы, и от степени молекулярного замещения (характеризующей долю остатков глюкозы, замещенной на гидроксильные группы)2 [9;55-58]. В большей степени снижают гемостатический потенциал препараты высокомолекулярного ГЭК с высокой степенью замещения, в частности ГЭК 450/0,7. Наименьшее влияние отмечено для препаратов ГЭК 200/0,5 [9;18;55;59], при применении которых не выявлено влияния на активность VIII фактора, за исключением обусловленного дилюцией. R.G.Strauss и др., применяя ГЭК 264/0,5 при лейкаферезе, получили сходные, соотвествующие гемодилюции, изменения концентрации фибриногена и VIII фактора [59]. Однако, с этим согласны не все авторы. По данным S. Kapiotis и др. при инфузии 6% раствора среднемолекулярного ГЭК (200/0,5) отмечено достоверно более выраженное снижение активности FVIII:C, чем при использовании 5% альбумина (пример гемодилюции) в эквивалентных дозах в сходных группах больных. Другое наблюдение тех же авторов: инфузия 500 мл среднемолекулярного раствора ГЭК здоровому добровольцу привела к снижению содержания FVIII:C с 51% до 28% (почти в два раза), что также сложно объяснить исключительно разведением [26]. Ряд исследователей утверждает, что разница в действии на свертываемость препаратов ГЭК различной молекулярной массы незначительна [60;61].

Следует отметить, что степень молекулярного замещения оказывает косвенное действие на выраженность гипокоагуляционного эффекта препарата. Дело в том, что увеличение количества замещенных (гидроксилированных) глюкозных остатков тормозит элиминацию молекулы ГЭК, и, следовательно продлевает время экспозиции препарата. Особенно важно это учитывать при многократных инфузиях препарата: растворы ГЭК со степенью замещения более 0,6 обладают способностью к кумуляции и после длительного применения концентрация ГЭК может превысить допустимые пределы [14]. J.Treid и др. утверждают, что повторные инфузии ГЭК 200/0,62/10 вызывают более выраженное удлинение АЧТВ и снижение активности VIII фактора, чем сходные дозы ГЭК 200/0,5/6 [13].

Ряд исследований выявил существенную разницу во влиянии препаратов ГЭК различной молекулярной массы на фибринолиз. По данным S. Kapiotis и др. и R.G. Strauss и др. усиление фибринолиза характерно только для высокомолекулярных растворов ГЭК [9;22;26]. Среднемолекулярные препараты на фибринолиз практически не влияют и в этом сходны с 5% раствором альбумина [26].

3. Объем инфузии и длительность применения препарата.
Относительно этого вопроса данные исследователей несколько различаются, однако в целом можно выделить три рубежа объемов, одинаковые для всех КОР.
- до 500 мл или 5-7 мл/кг массы тела в сутки действие коллоидов на гемостаз практически не проявляется или не выходит за рамки гемодилюции [7;8;14;44;62];
- до 1000-1500 мл или до 20 мл/кг массы тела в сутки проявляются специфичные для коллоидов эффекты (взаимодействие с факторами свертывания, форменными элементами крови), однако не отмечается появления или усиления геморрагического синдрома [7;8;12;21;44;53;63-65,];
- опасной с точки зрения геморрагических осложнений считается массивная инфузия КОР (свыше 25% ОЦК или более 1500-2000 мл в сутки) [4;66;67].

J.Treib и др. приводят статистику описанных геморрагических осложнений при использовании препаратов высокомолекулярного ГЭК. Усиление кровоточивости, увеличение объема интраопрерационной и послеоперационной кровопотери, желудочно-кишечные кровотечения и т.д. отмечались, как правило, при одномоментных инфузиях 2000 мл и более или при длительном (5-7 и более дней) относительно небольших (в пределах 1000 мл) доз препарата [13]. Усиление геморрагического синдрома, выражающееся в увеличении объема интраоперационной кровопотери отмечали N.Tabuchi и соавторы при применении 1500-2000 мл желифундола (препарата желатина). Между объемом инфузии желатина и объемом кровопотери отмечалась линейная зависимость. Серьезные нарушения гемостаза отмечались при инфузии 3000 мл и более раствора желифундола [12]. R.G.Strauss приводит данные нескольких работ, полученные на собаках при массивной (30-50% ОЦК) инфузии препаратов ГЭК. Отмечалось увеличение частоты послеоперационных кровотечений, спонтанные внутриполостные кровотечения [44]. Ряд авторов рекомендует более настороженный подход к применению КОР Так, по мнению Л.Б. Левченко с целью профилактики развития нарушений гемостаза при массивной кровопотере инфузия КОР не должна превышать 1000 мл, в т.ч. растворов декстрана не более 400 мл [6].

4. Состояние гемостаза.
Изменения в системе гемостаза при применении КОР более выражены у пациентов с исходной патологией гемостаза, такой как гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопении различного генеза и т.д. [1]. Например, инфузия 500 мл декстрана пациентам, страдающим болезнью Виллебранда привела к снижению уровня всех трех компонентов VIII фактора на 60-90%, тогда как у здоровых доноров лишь на 25% [68;69]. Аналогичный эффект отмечен после инфузии 1000 мл 6% раствора ГЭК пациенту с этой же патологией [63]. Инфузия среднемолекулярного ГЭК 7 пациентам с гемофилией А в дозе 10-15 мл/кг массы тела с целью восполнения интраоперационной кровопотери сопровождалась незначительными изменениями показателей гемостаза, за исключением уровня VIII фактора и агрегации тромбоцитов, которые снижались до субнормальных цифр [70]. Подобных наблюдений приводится немного, но среди них можно проследить следующую закономерность: инфузия коллоидных растворов в пределах 1000 мл у больных с патологией гемостаза приводит к выраженным (большим, чем у пациентов без таковой) лабораторным изменениям, однако, не сопровождается усилением геморрагического синдрома.

Единичное описание редкого осложнения, обусловленного инфузией высокомолекулярного HES у пациента с тромботической тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе приводят J.C.Chang и др.. После введения 1000 мл Hespan развился тяжелый ДВС-синдром, приведший через 48 ч. к смерти больного [71].
Таким образом, действие КОР на гемостаз разнообразно и зависит от многих факторов. Несмотря на то, что данная проблема стоит перед исследователями не одно десятилетие [72], она далека от полного разрешения. Единого мнения относительно выраженности и механизмов изменений в системе гемостаза на фоне инфузии КОР среди исследователей нет. В частности противоречивы публикуемые в литературе данные относительно влияния уровня растворов ГЭК на активность VIII фактора свертывания и фибринолиз, влияния производных желатина на функцию тромбоцитов. Нет единого мнения относительно рекомендуемых дозировок препаратов. Максимальная безопасная доза КОР колеблется от 1000 мл/сутки по мнению одних исследователей [6] до 3000 мл/сутки по мнению других [45;65]. Остается неразработанной проблема возможности и условий инфузии синтетических КОР у пациентов с исходными нарушениями гемостаза: встречаются описания единичных случаев применения их у пациентов с гемофилией, болезнью Виллебранда, практически нет данных об эффектах КОР при тромбоцитопениях.

Следует отметить , что особую актуальность вопросы применения КОР приобретают в настоящее время в связи с необходимостью ограничения использования компонентов крови. Предпосылками к этому служит значительное увеличение риска передачи вирусных инфекций при трансфузиях последних.

Лично мои подходы на настоящий момент таковы:

1,5-2 литра изотонического раствора хлорида натрия (для пациента среднего веса, с предполагаемой кровопотерей около 1000-1500 мл), затем - 10% ГЭК (экспандерное действие данного ГЭК из имеющихся в наличии на СМП максимальное) 500-750 мл.
Для пациента с тяжелой кровопотерей - 1,5-2 литра изотонического раствора струйно (в две или три вены), затем одновременно с ГЭК (около литра) - еще 1,5-2 литра.

Основа успеха, на мой взгляд - не тактика "хватай и вези" (оправданная только при продолжающемся кровотечении из крупного сосуда, остановить которое вы на ДГЭ не можете, ранении сердца и т.д.), а адекватная терапия на месте. Адекватную инфузию можно провести только через адекватный венозный доступ - через периферические катетеры большого диаметра - минимально 18G (зеленый код), лучше - 16-14 G (серый и оранжевый код соответственно). Катетер нужен не один. Если есть возможность установки центрального катетера - отлично. Несмотря на то, что скорость инфузии в него несравненно меньше, чем в периферию, зато жидкость попадает сразу в центральное русло.

При кровопотере, особенно массивной - главное лить, а что именно, вторично. Естественно, если есть кристаллоиды, надо начать с них. В идеале (если возможно, конечно), вы должны возместить предполагаемую кровопотерю в соотношении 1 к 3. Если есть возможность добавить коллоиды - отлично, добавьте из после переливания примерно двойного объема кровопотери кристаллоидами. Наиболее безопасен для пациента - ГЭК. Лучше - второго поколения (Инфуколл, Рефортан и т.д.)

Не забываем и про остановку кровотечения. Вопрос ЕАКК дискутабелен. Этамзилат сравнительно безопасен и эффективен.
Про жгуты и т.д. даже и не говорю.
Не забываем про оксигенотерапию - она действительно НУЖНА для пострадавших с кровопотерей.

Е. Спиридонов

Выжимка из лекции на ЦПС:

Плазмозамещающие растворы

Требования к идеальному препарату:
1) Быстро возмещать потерю ОЦК
2) Восстанавливать гемодинамическое равновесие
3) Нормализация микроциркуляции
4) Иметь длительное время пребывания в кровеносном русле
5) Улучшать реологию циркулирующей крови
6) Улучшать доставку кислорода и других веществ, а также тканевой обмен и функционирование органов
7) Легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться
8) Не вызывать аллергические реакции
9) Оказывать минимальное воздействие на иммунную систему

Правильное название данной группы препаратов – плазмозаместители (замещение по объему – plasmaexpanders).

Кристаллоиды

Традиционный апологет применения кристаллоидов – США. В американских руководствах указывается, что кровопотеря 30-40% ОЦК м.б. компенсирована введением изоосмолярного раствора хлорида натрия (у молодых пациентов с хорошим исходным состоянием здоровья).

Кристаллоиды не содержат макромолекул, соответственно не создают онкотического давления, и не могут удерживать жидкость в сосудистом русле. В отличии от коллоида уже через несколько минут кристаллоиды равномерно распределяются между сосудистым руслом и интерстицием. Т.к. объем плазмы соотносится с объемом интерстиция, как 1:4, то для оказания эффекта, идентичного введению коллоида, необходимо ввести вчетверо больший объем кристаллоида. Возникающая при этом гипергидратация интерстициального пространства служит основной причиной побочных эффектов, возникающих при введении кристаллоидов.

Современные клинические исследования доказали, что при возмещении ОЦК кристаллоиды целесообразно вводить только в сочетании с коллоидами (1:1), с целью компенсации объема интерстициальной жидкости, привлекаемой в сосудистое русло коллоидными растворами.

Отдельным направлением в использовании кристаллоидов служит использование не изоосмолярных их растворов, а гипертонических.  С 1880 года известно использование 7,5% раствора хлорида натрия. Использование гиперосмолярного раствора обеспечивает быстрый, но кратковременный экспандерный эффект за счет миграции интерстициальной жидкости в сосудистое русло.  Однако, несмотря на быстрый эффект, осмотическая коррекция ОЦК не является эквивалентом онкотической, и может быть использована только для кратковременного возмещения объема в начале комплексной терапии гиповолемии. В дальнейшем обязательно присоединение сочетанной коллоидно-кристаллоидной инфузии.

Коллоиды
Естественные коллоиды (альбумин) мы не рассматриваем, т.к. данный препарат не используется в практике скорой помощи, поэтому перейдем сразу к коллоидам искусственным.
Это растворы, полученные из растительного или животного сырья, содержащие макромолекулы.

Для оценки фармакологической активности коллоидных плазмозаместителей используется несколько параметров:
-максимальное объемное действие (максимальное первоначальное возмещение ОЦЖ (в % от объема введенного препарата));
-продолжительность объемного действия (время, в течении которого сохраняется по меньшей мере, 100%-ное возмещение ОЦЖ (в % от объема введенного препарата)).

Для растворов декстранов существует зависимость преимущественного лечебного действия от молекулярного веса – растворы со средней молекулярной массой около 60000-70000 Д (полиглюкин) нормализуют, главным образом, макроциркуляцию (ОЦЖ), декстраны с молекулярным весом 30000-40000 Д (реополиглюкин) – микроциркуляцию.
Препараты ГЭК по своим коллоидно-осмотическим свойствам приближаются к альбуминам человека, обладая при этом способностью воздействовать как на макро-, так и на микроциркуляторное русло, приближаясь, таким образом, к идеальному плазмозаместителю.

Высокая надежность синтетических коллоидов как инфузионных средств дополняется еще и тем, что они имеют очень низкий относительный уровень нежелательных побочных реакций.
Однако упомянуть о них следует:
-выраженное в большей или меньшей степени влияние на систему гемостаза;
-действие на функцию почек;
-в исключительно редких случаях – способны вызывать реакции непереносимости.

Желатин
Полипептид, получаемый из коллагена крупного рогатого скота.
Средний молекулярный вес растворов желатина 35000 Д, концентрация – 3-5,5%. Соответственно, длительность экспандерного действия невелика. Влияние на систему гемостаза невелико, однако достоверно известно, что растворы желатина, замедляя агрегацию тромбоцитов, подавляют тромбообразование. Также достоверно доказано, что желатин индуцирует высвобождение гистамина.

Краткосрочность экспандерного действия (для 3,5% раствора – не более 70%, к исходному объему плазма возвращается в течении 1-2 часов) ограничивает область применения желатина.  Традиционной сферой применения является инфузионная терапия у больных с врожденной коагулопатией, с тяжелыми поражениями почек. Кроме того, эпидемия спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота (т.н. «коровьего бешенства») значительно ограничивает использование природного коллагена.

Декстраны
Длительное время считались основными коллоидными растворами, а в России – являются таковыми и в настоящий момент. Получают декстран из растительного сырья после бактериальной обработки. В кровеносном русле претерпевает частичный ферментативный распад. Получающиеся молекулы весом до 50000 Д удаляются почками, а оставшиеся – оказывают волемический эффект. 6% раствор с молекулярным весом 60000-75000 Д (полиглюкин) вызывает объемный эффект до 130% с продолжительностью волемического действия 4-6 часов. Максимальная доза составляет 20 мл\кг\сутки.
10% раствор с молекулярным весом 40000 Д вызывает объемный эффект до 175% с продолжительностью волемического действия 3-4 часа. Максимальная доза составляет 15 мл\кг\сутки.

Декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза, причем действие это прямо пропорционально дозе и молекулярной массе декстрана. Обладая «обволакивающим» действием декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность. Снижается активность факторов II, V, VIII. При ограниченном диурезе быстрое выведение фракции декстрана 40 с низкой молекулярной массой вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация падает до анурических значений. Кроме того, при введении на догоспитальном этапе значительного объема декстрана может способствовать неправильному определению группы крови в первые часы поступления в стационар.

Для профилактики анафилактических реакций введению декстрана должно предшествовать введение гаптена с молекулярной массой 1000 Д – промита. Кроме того, необходимо проведение биологической пробы.

Крахмал
Полисахарид, получаемый из аминопектинового крахмала и состоящий из остатков глюкозы. Сырьем служит картофель, кукуруза восковой спелости. Чистый крахмал в течении 10 минут подвергается гидролизу в сосудистом русле, поэтому для повышения его ферментативной устойчивости проводят гидроксиэтилитрование. Кроме того, гидроксиэтилирование увеличивает способность к связыванию воды.

После гидролиза и этилирования массу разделяют на фракции с заданной молекулярной массой: 40000 Д (низкомолекулярный ГЭК), 200000 Д (среднемолекулярный ГЭК) и 450000 (высокомолекулярный ГЭК). Затем, добавляя хлорид натрия для изоосмолярности, готовят 3, 6 и 10% растворы. Кроме молекулярной массы, важной характеристикой растворов ГЭК является степень замещения – какое количество глюкозных остатков подвергнуто гидроксиэтилированию – например, у Инфукола степень замещения около 0,5, у Волювена – около 0,4.
Чем выше молекулярная масса и степень замещения – тем выше объемное действие, но и побочные действия при этом выражены сильнее. Такими являются препараты, отнесенные к группе «hetastarch» (масса около 450000-480000 Д, степень замещения – 0,6-0,8. Разумным компромиссом являются ГЭК группы «pentastarch» - к ним относятся Волювен, Хес-стерил, Инфукол. (масса 150000-200000 Д, степень замещения – 0,4 – 0,5).

Преимуществами ГЭК является исключительно низкая частота побочных реакций, что связано с тем, что структурно он сходен с гликогеном.

Риск развития побочных эффектов при использовании ГЭК значительно меньше, чем при использовании декстранов и желатина.

При комплексном исследовании коллоидных средств, проводимом во Франции в начале 90-х годов, частота анафилактоидных реакций, полученных на введение декстрана – 0,273%, на введение желатина – 0,345%, на введение 10% ГЭК – 0,115%, что оказалось меньше даже, чем количество реакций на человеческий альбумин – 0,129%.
Соответственно, ГЭК вызывает аллергические реакции в 3 раза реже, чем желатин, в 2,4 раза реже, чем декстран, и в 1,12 раза реже, чем альбумин.

Введение 6% ГЭК (200\0,5) вызывает 100% волемическое действие в течении 4 часов, введение 10% ГЭК той же группы – 145% на 4 часа.

Кроме того, ГЭК имеет ряд других позитивных свойств:
1) Блокирует повышенную проницаемость капилляров – при ожогах, тяжелых травмах, сепсисе, РДСВ.
2) Блокирует высвобождение медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах и сепсисе (декстраны, желатин и альбумин индуцируют высвобождение указанных факторов системного ответа).

Противопоказания:
1) Гипергидратация, гиперволемия.
2) Декомпенсированная СН.
3) Поражение почек с анурией и олигурией.
4) Почечная недостаточность.
5) Внутричерепные кровотечения.
6) Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
7) Выраженная тромбоцитопения.
8) Повышенная чувствительность к крахмалу.

Осторожность требуется у больных с отеком легких, детей и беременных.

Сопоставление желатина и ГЭК

Плюсы крахмала:
1) Более длительное и выраженное волемическое действие.
2) Больший срок пребывания в сосудистом русле.
3) Эффективное повышение КОД.
4) В разы меньшая реактогенность в аспекте аллергии и анафилаксии.
5) Нет повреждающего действия на систему иммунитета.
6) Практически не влияет на систему свертывания крови.
7) Не способен переносить и содержать возбудителя «коровьего бешенства».

Сопоставление декстранов и ГЭК
Плюсы крахмала:
1) Меньшая индукция аллергических реакций.
2) Нет влияния на систему гемостаза.
3) Нет «блокирующего» влияния на почки.
4) За счет капилляростабилизирующего эффекта предпочтительны у больных с ожогами и сепсисом.
5) Реже препятствуют правильному определению групповой принадлежности крови пациента.

Е.Спиридонов

Обсудить статью можно здесь

• Кровопотеря на ДГЭ (Часть 1)
• Кровопотеря на ДГЭ (Часть 2)
• Кровопотеря на ДГЭ (Часть 3)