Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия МВ взрослых в силу проградиентно прогрессирующего течения хронической респираторной инфекции требует активного и систематического подхода. Во многих исследованиях было показано снижение интенсивности воспалительного процесса в результате назначения адекватной антибактериальной терапии [39]. Частое назначение курсов системных антибиотиков основано на наблюдении, что показатели легочной функции улучшаются во время проведения антибактери.альной терапии, и этот эффект сохраняется в течение 1–2 мес. после завершения курса. Таким образом, режим ежеквартального проведения курсов антибактериальной терапии позволяет восстанавливать легочную функцию и поддерживать ее в стабильном состоянии. Рекомендованы курсы внутривенной антибактериальной терапии с использованием 2 антибактериальных препаратов длительностью не менее 14 дней каждые 3 мес. в плановом порядке или при появлении признаков обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в легких [40, 41].

С возрастом больного МВ растет число обострений хронического инфекционного процесса в легких. Критериями начинающегося обострения являются: повышение температуры, снижение веса, обнаружение новых возбудителей в мокроте, кровохарканье, усиление кашля, усугубление одышки, увеличение количества мокроты. Объективными показателями обострения могут служить десатурация гемоглобина, снижение ОФВ₁ на 15 % и более, изменения в рентгенологической картине.

Выбор антибактериальных препаратов зависит от результата микробиологического исследования мокроты и антибиотикограммы. Мы указывали выше, что синегнойная палочка чаще всего инфицирует дыхательные пути взрослых больных МВ. Наиболее часто применяемыми сочетаниями противосинегнойных препаратов являются карбоксипеницилли. ны, β-лактамные антибиотики или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами (табл. 5). Препараты из группы хинолонов, чаще всего дифторированный хинолон ципрофлоксацин, — единственная группа противосинегнойных препаратов, обладающих удобством приема внутрь, часто применяется для лечения обострений легкой и средней степени тяжести.

Таблица 5. Антибиотики, применяемые у больных МВ при высеве из бронхиального секрета синегнойной палочки.

Следует отметить парадоксальную чувствительность Burkholderia cepacia и Stentrophomonas maltofilia к триметоприму / сульфаметоксазолу (бисептолу), а также чувствительность Burkholderia cepacia к хлорамфениколу (левомицетину).

Частые госпитализации, связанные с внедрением тактики активной терапии, в значительной степени нарушают течение повседневной жизни пациента, слишком часто прерывая работу или учебу взрослых больных МВ. Внутривенная антибактериальная терапия в домашних условиях, которая широко применяется во многих специализированных центрах Европы и Северной Америки, проводится в группе НИИ пульмонологии в течение последних 10 лет (табл. 6). В настоящее время нет единого мнения о сравнительной эффективности антибактериальной терапии в стационаре и на дому [42, 43]. Суммируя накопленный опыт, J.Thornton, R.Elliott et al. пришли к выводу, что работы, доказывающие тождество клинической эффективности внутривенной терапии в домашних условиях и стационаре, анализируют, как правило, результаты 1 курса антибактериальной терапии [44]. При оценке сравнительной эффективности 2 видов лечения на протяжении длительного времени (1 год и более) становится очевидным более выраженный клинический эффект после лечения в условиях стационара.

Таблица 6. Организация внутривенной антибактериальной терапии на дому.

В работе, посвященной сравнению эффективности антибактериальной терапии в 2 группах наших пациентов, получавших лечение в условиях стационара и дома, инфузионная антибактериальная терапия на дому по основным клиническим и функциональным параметрам (оценка клинического состояния по шкале Швахмана, уменьшение одышки, увеличение сатурации гемоглобина кислородом, улучшение весо-ростовых показателей и респираторной функции, а также динамика степени колонизации Pseudomonas aeruginosa) не уступала аналогичному лечению в условиях стационара [46]. Сравнительный анализ качества жизни больных МВ в зависимости от подхода к организации плановой антибактериальной терапии позволяет сделать вывод о более благоприятном влиянии на социальную и ментальную сферы больных амбулаторного метода ведения [47]. При домашнем лечении значительно менее нарушается течение повседневной жизни больного, не прерывается его работа или учеба. Сокращение числа госпитализаций позволяет избежать перекрестного инфицирования больных, а также уменьшает материальные затраты, связанные с госпитализацией. Необходимы дальнейшие работы по оценке результатов домашнего лечения (в т. ч. парентерального введения антибиотиков) и разработке методов повышения его эффективности.

При тяжелой форме обострения необходимо госпитализировать пациента. Безусловными показаниями к госпитализации амбулаторного больного являются: фебрильная температура, признаки острой дыхательной недостаточности, кровохарканье и пневмоторакс.

Ингаляции антибиотиков применяются в дополнение к парентеральной антибактериальной терапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете. В США и странах Западной Европы используются специализированные ингаляционные формы противосинегнойных препаратов для лечения МВ. Это ингаляционные тобрамицин и колистин. Многочисленные мультицентровые испытания [48, 49] доказали безопасность и клиническую эффективность ингаляционного тобрамицина, снижение числа обострений, улучшение респираторной функции и уменьшение колонизации синегнойной палочки в группе больных, получавших препарат, по сравнению с контрольной группой.

Список и дозировка противосинегнойных препаратов, применяемых в НИИ пульмонологии, представлены в табл. 7. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать компрессорные ингаляторы.

Таблица 7. Антибиотики, применяемые при синегнойной инфекции в ингаляциях.

Осложнения

Течение МВ взрослых отмечено ростом числа осложнений заболевания, требующих интенсивной терапии, — это пневмоторакс, легочное кровотечение, ателектаз, острая дыхательная недостаточность [50].

Самой частой причиной пневмоторакса при МВ является разрыв субплевральных булл, 7 % наших больных перенесли это осложнение. Пневмоторакс является плохим прогностическим признаком. Средняя продолжительность жизни после 1-го эпизода составляет около 30 мес., рецидив возможен в 50–70 % случаев [51]. Пневмоторакс объемом < 15 % не требует инвазивных вмешательств. Для ускорения процесса разрешения пневмоторакса следует назначить кислород (3–4 л / мин). При объеме > 15 % необходимо активное дренирование плевральной полости. При отсутствии эффекта в течение 5–7 дней, а также при повторном пневмотораксе проводят плевродез, плевроэктомию, прошивание или лазерную аблацию субплевральных булл.

С возрастом больного МВ увеличивается частота возникновения кровохарканья, которое часто является симптомом обострения хронического инфекционного процесса и требует назначения антибактериальной терапии. Массивное легочное кровотечение угрожает жизни больного. Основным источником кровотечения являются патологически расширенные бронхиальные артерии. Использование препаратов витамина К, гемостатиков, компонентов крови в данном случае малоэффективно. Бронхоскопия позволяет визуализировать источник кровотечения, провести тампонаду главного бронха, ввести раствор адреналина. Эффективна резекция кровоточащего сегмента легких. В НИИ пульмонологии 5 больным проведена эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, во всех случаях достигнута остановка кровотечения. По сообщениям из других центров, успех при эмболизации бронхиальных артерий достигается в 77–95 % случаев [52].

Одним из осложнений МВ взрослых является развитие сегментарного ателектаза в результате обтурации крупных бронхов слизистыми и гнойными пробками. Основное лечение — физио- и CPAP-терапия, санационная бронхоскопия, интрабронхиальная вентиляция и инсуффляция воздуха под давлением 30 см вод. ст.

Основной причиной смерти больных МВ является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Чаще ОДН формируется на фоне уже существующей хронической дыхательной недостаточности (ХДН). Толчком к развитию ОДН служат обострение инфекции, пневмоторакс, ателектаз, электролитные нарушения. Основным подходом к лечению ОДН при МВ является устранение причины обострения: антибактериальная, муколитическая, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикостероидами, разрешение пневмоторакса, кислородотерапия, респираторная поддержка. Кислородтерапия — основной метод в лечении ОДН, обычно достаточно небольших потоков (1–3 л / мин). В настоящее время 12 больных нашего центра получают длительную кислородотерапию. Задачами длительной (> 15 ч / сут.) кислородотерапии является поддержание значений рО₂ > 60 мм рт. ст., SpO₂ > 90 %. При рефрактерной гипоксемии, или нарастании гиперкапнии и респираторного ацидоза, необходима респираторная поддержка.

Важно помнить, что если ОДН развивается на фоне терминальной стадии заболевания и проведение вентиляции легких может лишь продлить и усугубить предсмертное страдание больного, то от такого вмешательства следует воздержаться [53]. Напротив, если состояние больного до развития ОДН не расценивалось как терминальное и причина ОДН разрешима, то респираторная поддержка является оправданным и жизнеспасающим мероприятием. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является безопасным и эффективным методом терапии ОДН, который позволяет свести до минимума число инфекционных и механических осложнений, повышает выживаемость больных. Проведение НВЛ возможно в отделениях пульмонологического профиля, терапевтических отделениях, в домашних условиях.

Алгоритм ведения взрослых больных МВ

При организации ведения больных МВ необходимо обеспечить непрерывное и последовательное лечение этой группы пациентов. Система регулярных визитов к врачу является основой мониторирования состояния пациента, позволяет на ранних этапах выявлять его ухудшение и своевременно принимать необходимые меры. Если состояние больного стабильно, интервал между плановыми визитами не должен превышать 3 мес. Во время планового визита следует оценить правильность выполнения пациентом врачебных назначений, динамику его самочувствия, правильность проведения кинезитерапии. Необходимо также проводить обучение больного.

Программа обучения взрослого больного МВ должна проводится в форме индивидуальных занятий с учетом потребности больного в большей самостоятельности и независимости при контролировании своего состояния. Она охватывает следующие темы: проведение кинезитерапии, дыхательной гимнастики, использование флаттера и PEP-системы, ингаляционная терапия, особенности питания, физическая активность / спорт, выбор профессии, проведение антибактериальной терапии, фертильность и беременность.

В табл. 8 представлена программа амбулаторного обследования больного в течение года.

Таблица 8. Схема амбулаторного ведения больных в течение года.

Схематически описанный алгоритм амбулаторного ведения больных МВ преставлен на рис. 6.

Рисунок 6. Алгоритм ведения взрослых больных МВ.

Таким образом, МВ взрослых является тяжелым заболеванием, требующим активного и систематического подхода к его лечению. Современные схемы ведения МВ позволяют стабилизировать состояние больных, значительно увеличивают продолжительность и улучшают качество их жизни.

Литература

1. Капранов Н.И. Современные проблемы и достижения в области изучения муковисцидоза в России. Пульмонология 1994; 3: 6–16.
2. Burns J.L., Emerson J., Stapp J.R. et al. Microbiology of sputum from patients at cystic fibrosis centers in the United States. Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 158–163.
3. Saiman L., Mehar F., Niu W.W. et al. Antibiotic susceptibility of multiply resistant Pseudomonas aeruginosa isolated from patients with cystic fibrosis, including candidates for transplantation. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 532–537.
4. Davis P.B. et al. Cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med.1996; 154: 1220–1256.
5. Yankaskas J.R., Marshall B.C. et al. Cystic fibrosis addult care: consensus conference report. Chest 2004; 125 (1, suppl.): 11–39.
6. Doring G. Chronic lung infection in cystic fibrosis. Int. Congr. Symp. Ser. 2002; 254: 5–15.
7. Livermore D. Current thinking on resistance mechanisms of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Int. Congr. Symp. Ser. 2002; 254: 15–23.
8. Cystic Fibrosis Foundation. Consensus conference: microbiology and infectious diseases in cystic fibrosis. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2004. 1–26.
9. Науменко Ж.К., Неклюдова Г.В., Черняк А.В. и др. Cостояние кардио-респираторной системы у взрослых больных муковисцидозом. Тер. арх. 2002; 74 (3): 52–55.
10. Bell S.C., Bowerman A.R., Davies C.A. et al. Nutrition in adults with cystic fibrosis. Clin. Nutr. 1998; 17: 211–215.
11. Черняк А.В., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Нутритивный статус и выживаемость у взрослых больных муковисцидозом. В кн.: Сборник статей и тезисов 6-го Национального конгресса по муковисцидозу. Санкт-Петербург, 11–12 сент. 2003 г. СПб.; 2003. 58.
12. Beharry S., Ellis L., Corey M. et al. How useful is fecal pancreatic elastase 1 as a marker of exocrine pancreatic disease? J. Pediatr. 2002; 141: 84–90.
13. Forstner G., Durie P. Cystic fibrosis. In: Walker W., Durie P., Hamilton J. et al. eds. Pediatric gastrointestinal disease. St. Louis, MO: Mosby; 1998. 1466–1487.
14. Heijerman H.G., Lamers C.B., Bakker W. Omeprazole enhances the efficacy of pancreatin (pancrease) in cystic fibrosis. Ann. Intern. Med. 1997; 114: 200–201.
15. Williams S.G., Ashworth F., McAlweenie A. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with cystic fibrosis. Gut 1999; 44: 87–90.
16. Lanng S., Thorsteinson B., Nerup J. et al. Diabetes mellitus in cystic fibrosis: effect of insulin therapy on lung function and infections. Acta Paediatr. 1998; 83: 849–853.
17. Milla C.E., Warwick W.J., Moran A. Trends in pulmonary function in patients with cystic fibrosis correlate with the degree of glucose intolerance at baseline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 891–895.
18. Konig P., Poehler J., Barbero G. A placebo.controlled, double blind trial of the long.term effects of albuterol administration in patients with cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 1998; 25: 32–36.
19. Hordvik N.L., Sammut P.H., Judy C.G. et al. The effects of albuterol on the lung function of hospitalized patients with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 156–160.
20. Zach M.S., Oberwaldner B., Forche G. et al. Bronchodilators increase airway instability in cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 131: 537–543.
21. Salvatore D., D'Andria M. Effects of salmeterol on arterial oxyhemoglobin saturations in patients with cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 11–15.
22. Hordvik N.L., Sammut P.H., Judy C.G. et al. Effectiveness and tolerability of high.dose salmeterol in cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 287–296.
23. Weintraub S.J., Eschenbacher W.L. The inhaled bronchodilators ipratropium bromide and metaproterenol in adults with CF. Chest 1989; 95: 861–864.
24. Aмелина Е.Л., Черняк А.В. Эффективность тиотропия бромида у больных муковисцидозом. Сборник тезисов 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 29 нояб.–2 дек. 2005 г.: Пульмонология 2005; прил. 49 (160).
25. Stafanger G., Koch C. N.acetylcysteine in cystic fibrosis and Pseudomonas aeruginosa infection: clinical score, spirometry and ciliary motility. Eur. Respir. J. 1989; 2: 234–237.
26. Ratjen F., Wonne R., Posselt H.G. et al. A double.blind placebo controlled trial with oral ambroxol and N-acetyl. cysteine for mucolytic treatment in cystic fibrosis. Eur. J. Pediatr. 1985; 144: 374–378.
27. Ranasinha C., Assoufi B., Shak S. et al. Effecacy and safety of short.term administration of aerosolised recombinant human DNase in adult whit stable stage cystic fibrosis. Lancet, 1993; 342: 199–202.
28. Shah P.L., Bush A., Canny G.J. et al. Recombinant human Dnase 1 (rhDNase) in cystic fibrosis patients whit severe pulmonary disease: short.term, double.blind study followed by a six month open.label treatment. Eur. Respir. J. 1995; 8: 954–958.
29. Fuchs H.J., Borowitz D.S., Christiansen D.H. et al. Effecacy of aerosolized recombinant human Dnase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary functions in patients whit cystic fibrosis: the Pulmozyme study group. N. Engl. J. Med. — 1994; 331: 637–642.
30. Shah P.L., Convey S.P., Scott S.F. et al. A case-controlled study with Dornase Alfa to evaluate impact on disease progression over a 4.year period. Respiration 2001; 68: 160–164.
31. Hodson M.E., Shah P.L. Dnase trials in cystic fibrosis. Eur. Resp. J. 1995; 8: 1786–1791.
32. Amelina E., Cherniak A., Voznesenskiy N. et al. The effect of daily inhaled DNAse in adult patients with cystic fibrosis. Neth. J. Med. 1999; 54 (suppl.): s81, abstr. 228.
33. Desmond K.J., Schwenk W.F., Thomas E. et al. Immediate and long.term effects of chest physiotherapy in patients with cystic fibrosis. J. Pediatr. 1983; 103: 538–542
34. Reisman J.J., Rivington Law B., Corey M. et al. Role of conventional physiotherapy in cystic fibrosis. J. Pediatr. 1988; 113: 632–636.
35. McIlwaine P.M., Wong L.T., Peacock D. et al. Long-term comparative trial of conventional postural drainage and percussion versus positive expiratory pressure physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J. Pediatr. 1997; 131: 570–574.
36. McIlwaine P.M., Wong L.T., Peacock D. et al. Long-term comparative trial of positive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J. Pediatr. 2001; 138: 845–850.
37. Enright S., Chatham K., Ionescu A.A. et al. Inspiratory muscle training improves lung function and exercise capacity in adults with cystic fibrosis. Chest 2004; 126 (2): 405–411.
38. de Yong W., van Aalderen W.M., Kraan J. et al. Inspiratory muscle training in patients with cystic fibrosis. Respir. Med. 2001; 95 (1): 31–36.
39. Meyer K.C., Lewandoski J.R., Zimmerman J.J. et al. Human neutrophyl elastase elastase / alpha1.antiprotease complex in cystic fibrosis — comparison with interstitial lung disease and evaluation of the effect of intravenously administered antibiotic therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 144 (3): 580–585.
40. Pedersen S.S., Hoiby N. et al. Management of Pseudomonas aeruginosa lung infection in Danish cystic fibrosis patients. Acta Paediat Scand. 1997; 76: 955–961.
41. Marks M.I. Antibiotic therapy of bronchopulmonary infections in cystic fibrosis: the American approach. Antibiot. and Chemother. 1989; 42: 229–236.
42. Esmond G., Butler M., McCormack A. et al. Comparison of hospital and home intravenous antibiotic therapy in adults with cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2002; 1 (suppl. 1): P 362.
43. Pond M., Newport M., Joanes D. et al. Home versus hospital intravenous antibiotic therapy in the treatment of young adults with cystic fibrosis. Eur. Respir. J. 1995; 7: 1640–1644.
44. Thornton Y., Elliott R., Tully M.P. et al. Long term clinical outcome of home and hospital intravenous antibiotic treatment in adults with cystic fibrosis. Thorax 2004; 59: 242–246.
45. Marco T., Asensio O., Bosque M. et al. Home intravenous antibiotics for cystic fibrosis. (Cochrane review). In: The Cochrane library. Oxford: Update Software; 2001 Issue 1.
46. Amelina E., Senkevich N., Cherniak A. et al. Home intravenous therapy in adult cystic fibrosis patients. The impact on lung function and quality of life. Abstracts World Congress on Lung Health and 10.th ERS Annual Congress. Florence, Italy, August 30 – September 3, 2000. Eur. Respir. J. 2000; 16 (suppl. 31): 123s, abstr. P915.
47. Сенкевич Н.Ю, Амелина Е.Л. Качество жизни взрослых больных муковисцидозом: факты и гипотезы. Пульмонология 1999; 3: 51–57.
48. Ramsey B.W., Pepe M.S., Quan J.M. et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 23–30.
49. Nickerson B., Montgomery A., Kylstra J. et al. Safety and effectiveness of 2 years of treatment with intermittent inhaled tobramycin in CF patients (abstract). Pediatr. Pulmonol. 1999; suppl. 19: 243–244.
50. Авдеев С.Н., Самойленко В.А., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Интенсивная терапия при муковисцидозе у взрослых. Пульмология 2000; 3: 87–99.
51. Spector M., Stern R. Pneumothorax in cystic fibrosis: a 26-year experience. Ann. Thorac. Surg. 1989; 47: 204–207.
52. Sweezey N.B., Fellows K. Bronchial artery embolization for severe haemoptysis in cystic fibrosis.Chest 1990; 97: 1322–1326.
53. Hodson M.E., Madden B.P.,Steven M.H.et al. Non.invasive mechanical ventilation for cystic fibrosis.a potential bridge to transplanttion. Eur. Respir. J. 1991; 4: 524–527.