Каталог статей
Меню сайта

    Форма входа

    Категории раздела

    Поиск

    Наш опрос
    Сейчас какое время суток?

    [ Результаты · Архив опросов ]

    Всего ответов: 116

    Друзья сайта

    Статистика

    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0

    Приветствую Вас, Анонимный пользователь · RSS 25-09-2017, 01:58

    Главная » Статьи » Муковисцидоз » Рекомендации

    Неинвазивная вентиляция легких у взрослых больных муковисцидозом с острой дыхательной недостаточностью

    Заболевание, как правило, имеет прогрессирующее течение, приводя на поздних этапах своего развития к развитию дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и легочного сердца. Благодаря успехам медицины средняя продолжительность жизни больных МВ значительно выросла и в 2003 г. достигла в промышленно развитых странах 35 лет [3]. В то же время с увеличением возраста больных отмечается нарастание числа осложнений заболевания, требующих интенсивной терапии, — пневмотораксов, кровотечений, ателектазов, острой дыхательной недостаточности [4, 5]. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одной из основных причин смерти больных МВ [6]. Традиционно проведение респираторной поддержки при ОДН у больных с МВ считалось малоперспективным мероприятием: по данным ряда исследований, госпитальная летальность больных МВ после проведения интубации трахеи (ИТ) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составляет 69–100 % [7–8], т. е. по сути проведение ИВЛ всего лишь растягивает во времени процесс "умирания" больного [9].

    Отношение к респираторной поддержке при МВ существенно изменилось с развитием нового направления респираторной медицины — неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т. е. проведения респираторного пособия без ИТ и трахеотомии; взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых и лицевых масок [10, 11]. Масочная вентиляция позволяет снизить до минимума число инфекционных и "механических" осложнений респираторной поддержки, и в то же время эффективно улучшить газообмен и уменьшить нагрузку на аппарат дыхания [12, 13]. Несмотря на большой положительный опыт, накопленный при использовании НВЛ у больных с ОДН на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [14], гипоксемической ОДН [15] и кардиогенном отеке легких [16], сообщений, посвященных применению масочной респираторной поддержки при обострении МВ, пока очень немного [8, 10, 17–19]. В настоящей работе представлен 10-летний опыт использования неинвазивной респираторной поддержки при ОДН у взрослых больных МВ.

    Материалы и методы

    Пациенты

    Исследование носило ретроспективный характер: были проанализированы случаи использования НВЛ у взрослых больных МВ (17 лет и старше) в клинике НИИ пульмонологии г. Москвы за последние 10 лет (1996–2005). У всех обследованных больных диагноз МВ был подтвержден данными анамнеза, клинической картины (поражение легких и поджелудочной железы), функциональными методами диагностики, а также положительным потовым тестом (Na+ > 60 мэкв / л) и генетическими методами.

    Критериями включения больных в исследование явились:

    • клинические признаки обострения МВ: усиление одышки и кашля, затруднение откашливания мокроты, увеличение степени гнойности мокроты, тахипное (частота дыхания — ЧД > 25 мин-1) [4, 8];
    • гипоксемия: PaO2 < 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом комнаты (FiO2 = 0,21 %) или PaO2 / FiO2 < 300 мм рт. ст.;
    • гиперкапния: PaСO2 > 50 мм рт. ст.

    В исследование не включались следующие пациенты:

    • с пневмотораксом как причиной ОДН;
    • которым на первых этапах оказания интенсивной терапии была проведена ИТ;
    • с другими причинами бронхоэктазов, кроме МВ.

    Неинвазивная вентиляция легких

    НВЛ у большинства больных проводили при помощи портативных респираторов (BiPAP S/T-D, "Respironics Inc.", США; VPAP II ST и III, "ResMed Ltd", Австралия) в режиме Spontaneous — аналог режима поддержки давлением (pressure support) c добавленим положительного давления во время фазы выдоха (Expiratory Positive Airway Pressure — EPAP), и в режиме Spontaneous / Timed — аналог режима, конт. ролируемого по давлению (pressure controlled). Исходно инспираторное давление на вдохе (Inspiratory Positive Airway Pressure — IPAP) устанавливали на уровне 10–12 см вод. ст., после адаптации пациента к данному уровню давления при необходимости IPAP повышали на 2–3 см вод. ст. каждые 15–30 мин, оптимальным считали уровень IPAP, при котором величина выдыхаемого дыхательного объема (VТ) достигала значения > 7 мл / кг веса, или ЧД снижалась более чем на 5 мин-1, и достигалось расслабление вспомогательной дыхательной мускулатуры шеи. Уровень EPAP устанавливали на 4–6 см вод. ст. У нескольких больных НВЛ проводилась при помощи респиратора (Monnal D, "Taema", Франция) в режиме Assissted / Controlled (исходно устанавливали VТ — 10–12 мл / кг веса, f — 14–16 мин-1, соотношение времени вдоха к времени выдоха — 1 : 2,5). Взаимосвязь пациент–респиратор осуществляли при помощи лицевых и носовых масок ("Respironics Inc.", "ResMed Ltd"). Во всех случаях в контур респиратора или через порт маски подавался кислород со скоростью, необходимой для поддержания насыщения артериальной крови кислородом > 90 %). НВЛ проводили сеансами 2–4 ч с перерывами на 0,5–1 ч, минимальный срок вентиляции в течение суток — 8 ч.

    Кроме НВЛ все больные получали консервативную терапию: кислород, антибиотики, бронхорасширяющую, мукоактивную, ферментную терапию и др.

    Сбор и анализ данных

    У всех больных МВ оценивались демографические показатели (возраст, пол), питательный статус, колонизация дыхательных путей патогенными микроорганизмами, причины ОДН, показатели газового состава артериальной крови, функция внешнего дыхания (ФВД) в стабильный период (по последним данным до госпитализации), длительность эпизода ОДН, гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений — ЧСС, артериальное давление — АД). Также собраны данные о режимах и параметрах, длительности, осложнениях НВЛ, а также исходах терапии НВЛ: потребность в проведении ИТ и ИВЛ, летальные исходы, причины смерти больных.

    Все больные МВ с ОДН были разделены на 2 группы: группа "неудачи НВЛ", куда были включены пациенты, которым, несмотря на проводимую НВЛ, выполнялись ИТ и инвазивная вентиляция легких, и умершие больные; группа "успеха НВЛ", в которую вошли остальные пациенты, т. е. те больные, у которых на фоне НВЛ наблюдалось разрешение ОДН. Для определения предикторов успеха НВЛ данные группы больных сравнивали между собой по параметрам газообмена, клиническим и демографическим показателям.

    Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistiсa for Windows, Release 6.0. "StatSoft, Inc.". Все численные данные представлены как mean ± SD. Достоверность различий одноименных показателей внутри одной группы определялась при помощи критерия Wilcoxon (для непараметрических показателей) и парного t.критерия Student (для параметрических показателей). Достоверность различий количественных показателей между группами определялась при помощи критерия Mann–Whitney U test и Fisher exact test. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

    Результаты

    Среди взрослых больных с МВ, госпитализированных в стационар НИИ пульмонологии в течение 1996–2005 гг., 14 пациентов полностью соответствовали всем критериям включения и исключения. Основные демографические и функциональные показатели данных больных представлены в табл. 1. В исследовании приняли участие пациенты 24,1 ± 4,5 лет с резко выраженным снижением питательного статуса (индекс массы тела (ИМТ) — 17,7 ± 2,3 кг / м²) и значительными обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) — 25,0 ± 11,2 % от должных значений). Все больные МВ имели хроническую колонизацию Pseudonomas aeruginosa (100 %), кроме того, 2 — хроническую колонизацию Burkholderia cepacia (14 %).

    Таблица 1. Характеристика больных в стабильный период.

    Параметры Mean ± SD Range
    Возраст, лет 24,1 ± 4,5 17–35
    Пол, м / ж 4 / 10 -
    ИМТ, кг / м² 17,7 ± 2,3 15,1–23,0
    ОФВ1, %долж. 25,0 ± 11,2 18–36
    ФЖЕЛ, %долж. 36,1 ± 12,3 29–48
    SpO2, % 88,7 ± 2,8 80–94
    Хроническая бронхиальная колонизация
    Ps. aeruginosa 14 (100 %) -
    B. cepacia 2 (14 %) -
    Длительность обострения, дни 6,1 ± 2,3 2–14
    Примечание: ИМТ — индекс массы тела, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю с, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.

    У данных 14 больных НВЛ проводилась в 22 случаях по поводу эпизодов ОДН (учитывались только случаи ОДН во время госпитализаций). Причиной ОДН у всех больных МВ явилась инфекция нижних дыхательных путей, других причин ОДН (легочное кровотечение, ателектазы и др.) среди обследованных больных выявлено не было. При поступлении в стационар у больных МВ наблюдались выраженное диспное, тахипное (36,8 ± 4,2 мин-1), тахикардия (116,8 ± 24,4 мин-1), гипоксемия (39,0 ± 4,8 мм рт. ст.), гиперкапния (69,7 ± 16,7 мм рт. ст.) и респираторный ацидоз (7,28 ± 0,06) (табл. 2).

    Таблица 2. Изменение параметров газообмена и клинических показателей во время НВЛ.

    Параметры Исходно 1–2 ч НВЛ 1+е сут. НВЛ Выписка
    PaO2, мм рт. ст. 39,0 ± 4,8 70,0 ± 6,4*** 72,2 ± 7,8*** 59,4 ± 6,7***
    PaCO2, мм рт. ст. 69,7 ± 16,7 62,1 ± 14,4** 56,5 ± 13,5** 48,9 ± 11,4***
    pH 7,28 ± 0,06 7,32 ± 0,04* 7,37 ± 0,05** 7,42 ± 0,05**
    SpO2, % 74,6 ± 3,6 95,8 ± 2,2*** 96,4 ± 3,0*** 88,1 ± 2,5***
    ЧД, мин-1 36,8 ± 4,2 28,9 ± 3,8** 26,4 ± 4,3*** 25,7 ± 4,0***
    ЧСС, мин-1 116,8 ± 24,4 104,2 ± 20,1** 98,4 ± 10,8*** 100,5 ± 12,3***
    Среднее АД, мм рт.ст. 111,5 ± 27,8 108,3 ± 20,5 110,1 ± 22,2 110,3 ± 23,6
    Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.

    НВЛ у большинства больных проводилась при помощи режимов, регулируемых по давлению: Spontaneous (9 больных) и Spontaneous / Timed (11 больных). Средние значения IPAP и EPAP составляли соответственно 15 ± 2 и 5 ± 1 см вод. ст. У 2 больных НВЛ проводилась с помощью волюметрического респиратора в режиме Assissted / Controlled (доставляемый VТ — 400 и 550 мл, f — 14 и 16 мин-1, соотношение вдоха к выдоху — 1 : 2,5). У 1 больного с плохой начальной адаптацией к режиму Spontaneous НВЛ проводилась в режиме СРАР (10 см вод. ст.). Лицевые маски использовались у большинства больных (14 больных) на первых этапах НВЛ, при стабилизации состояния больных переводили на носовые маски (9 больных), всего носовые маски использовались у 16 больных. Средний поток кислорода, подаваемый в контур респиратора, составлял 5 ± 2 л / мин. Среднее время НВЛ составило 10 ± 6 дней.

    На фоне проведения НВЛ у большинства больных были отмечены значимые положительные изменения клинических показателей (уменьшение диспное, тахипное, тахикардии) и параметров газообмена (повышение РаО2 и рН, снижение РаСО2) (табл. 2). Данные положительные сдвиги наблюдались уже через 1–2 ч после начала НВЛ. Осложнения НВЛ наблюдались у 4 больных: повреждение кожи переносицы (3), заложенность в ушах (1), эти осложнения не потребовали отмены НВЛ ни у одного из больных.

    НВЛ оказалась успешной у 15 больных МВ (68,2 %): у данных больных при проведении НВЛ наблюдалось разрешение явлений ОДН, и они впоследствии были выписаны из стационара (рисунок). ИТ и инвазивная ИВЛ выполнялись у 2 больных (9,1 %), причинами перехода к ИВЛ послужили ухудшение клинического состояния больных и параметров газообмена. Умерли 7 больных (31,8 %), в т. ч. и больные, которых перевели на ИВЛ (рисунок). Причиной летальных исходов больных МВ явились прогрессирующая дыхательная недостаточность (4 больных), септический шок и полиорганная недостаточность (3).

    Диаграмма
    Рисунок. Исходы НВЛ у больных МВ с ОДН: ИТ — интубация трахеи; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

    Группы "успеха" и "неудачи" НВЛ не различались по возрасту, питательному статусу, параметрам функциональных легочных тестов, длительности ОДН до начала НВЛ (табл. 3). Среди факторов, по которым отмечены статистически значимые различия между группами, нужно отметить повышение объема мокроты после инициации НВЛ: в группе "успеха" облегчение откашливания и повышение количества мокроты наблюдалось заметно чаще (80 против 14 %, р = 0,007).

    Таблица 3. Сравнение параметров больных в группах "успеха" и "неудачи" НВЛ.

    Параметры Успех (n = 15) Неудача (n = 7) p Value
    Возраст, лет 23,1 ± 4,1 26,0 ± 3,2 NS
    ИМТ, кг / м² 18,0 ± 2,1 17,1 ± 2,0 NS
    ОФВ1, %долж. 25,8 ± 10,3 23,5 ± 9,9 NS
    ФЖЕЛ, %долж. 37,0 ± 14,7 34,1 ± 10,8 NS
    Длительность обострения ≥ 5 дней 10 2 NS
    Повышение объема мокроты после НВЛ 12 1 0,007
    Примечание: NS — отличия недостоверны.

    Сравниваемые группы больных "успеха" и "неудачи" НВЛ практически не различались по исходным показателям газового состава артериальной крови, ЧД, ЧСС и АД (табл. 4). Однако после начального сеанса НВЛ в течение 1–2 ч были выявлены значимые достоверные различия между группами по таким показателям, как РаСО2 (58,8 ± 12,2 против 72,2 ± 15,3 мм рт. ст., р < 0,01), рН (7,34 ± 0,06 против 7,27 ± 0,05, р < 0,05), ЧД (26,6 ± 3,9 против 33,0 ± 4,4 мин-1, р < 0,01), в группах "успеха" и "неудачи" соответственно (табл. 4).

    Таблица 4. Изменение клинических показателей и параметров газообмена в группах "успеха" и "неудачи" НВЛ.

    Параметры Успех (n = 15) Неудача (n = 7)
    Исходно 1–2 ч НВЛ Исходно 1–2 ч НВЛ
    PaO2, мм рт. ст. 42,1 ± 3,4 77,0 ± 8,5 36,2 ± 3,6 75,4 ± 4,9
    PaCO2, мм рт. ст. 68,6 ± 14,8 58,8 ± 12,2 73,3 ± 17,1 72,6 ± 15,3*
    pH 7,29 ± 0,06 7,34 ± 0,06 7,28 ± 0,04 7,27 ± 0,05**
    SаO2, % 76,7 ± 3,5 96,3 ± 3,3 72,1 ± 3,2 95,41 ± 3,2
    ЧД, мин-1 35,5 ± 4,0 26,6 ± 3,9 38,1 ± 4,1 33,0 ± 4,4***
    ЧСС, мин-1 110,8 ± 21,5 98,1 ± 18,5 111,3 ± 17,2 110,6 ± 14,0
    Примечание: * — p = 0,008; ** — p = 0,017; *** — p = 0,003.

    Среди больных, выписанных из стационара, в 8 случаях в домашних условиях проводилась длительная терапия кислородом с помощью кислородных концентраторов, в 2 случаях — НВЛ с помощью носовых масок и портативных респираторов (VPAP III и Monnal D). Средняя выживаемость больных МВ после успешного разрешения ОДН при помощи НВЛ составила 19 ± 7 мес. (4–37 мес.). В большинстве случаев причиной смерти больных явились повторные случаи ОДН.

    Обсуждение

    Настоящее исследование продемонстрировало, что использование неинвазивной респираторной поддержки является высокоэффективным методом терапии больных МВ с ОДН, приводя к успешному разрешению ОДН у 68,2 % больных МВ. Данные результаты выгодно отличаются от данных о прогнозе больных, полученных в работах, в которых в качестве респираторной поддержки использовались традиционная инвазивная ИВЛ.

    По данным исследования Davis et al., опубликованного в 1978 г., результаты инвазивной респираторной поддержки у 46 больных МВ с ОДН были крайне неутешительными: во время ИВЛ умерли 69 % больных (продолжительность вентиляции легких — от 1 до 345 дней), годичная выживаемость после вентиляции легких составила 7 % (возрастной состав больных варьировался от 1 мес. до 31 года) [7]. В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании и посвященном исходам ОДН у больных с МВ, результаты выглядят более оптимистично: среди 42 больных с гиперкапнической ОДН выживае. мость в отделении интенсивной терапии (ОИТ) составила 55 % [20]. Однако в данном исследовании около трети больных получали НВЛ, кроме того, причинами ОДН у пациентов являлись не только инфекции нижних дыхательных путей, но потенциально обратимые факторы — легочное кровотечение и пневмоторакс. В другом недавно опубликованном исследовании, проведенном в США, выживаемость больных МВ в ОИТ составила 70 % (16 из 23 больных) [21], но и в этом исследовании НВЛ применяли у 61 % больных, госпитализированных в ОИТ. Более тщательный анализ современных исследований говорит о том, что прогноз больных МВ с ОДН, которым проводилась инвазивная респираторная поддержка, практически не изменился за последние 25 лет, и летальность больных в исследованиях Sood et al., Berlinski et al., Cadiergue et al. составляла 61, 75 и 100 % соответсвенно [8, 20, 22]. По данным Texereau et al., ИТ и ИВЛ обладала наибольшим отрицательным прогностическим весом при ОДН у больных МВ, отношение риска — 16,6 (95%.ный доверительный интервал — 4,35–63,34, р < 0,001) [19]. Таким образом, улучшение прогноза больных МВ с ОДН, наблюдающееся в последнее 10.летие, во многом связано с НВЛ. На фоне известного арсенала средств интенсивной терапии НВЛ выглядит как метод терапии, способный улучшить госпитальную выживаемость больных МВ с ОДН.

    Одно из первых сообщений о применении НВЛ у больных с ОДН при МВ было сделано Hodson et al. в 1991 г. [10]. НВЛ проводили у 6 больных 17–36 лет (ОФВ1 — 0,35–0,8 л; РаО2 — 29–67 мм рт. ст.; РаСО2 — 63–112 мм рт. ст.) при помощи носовых масок; использовали режим Assissted / Controlled. Результаты терапии НВЛ оказались очень обнадеживающими — выжили 4 из 6 больных, которым впоследствии была произведена трансплантация легких. Поэтому процедура НВЛ у больных МВ получила название "мостик к трансплантации" (bridge to transplantation).

    В исследовании Caronia et al. представлены результаты использования НВЛ в режиме Pressure Support / PEEР (14–18 / 4–8 cм вод. ст.) у 9 больных МВ во время ОДН [17]. У всех больных достигнуто значительное улучшение респираторного статуса: потребность в О2 снижена от 4,6 ± 1,1 до 2,3 ± 1,5 л / мин (р < 0,05), тахипное уменьшилось от 34 ± 4 до 28 ± 5 мин-1 (р < 0,05), SaO2 увеличилась от 80 ± 15 до 91 ± 5 % (р < 0,05). НВЛ была продолжена всем больным после выписки из стационара в течение 2–43 мес., преимущественно в ночное время, 6 больным была впоследствии произведена успешная трансплантация легких.

    Наибольшего внимания заслуживают 2 работы, недавно опубликованные независимыми группами французских исследователей. В исследование Cadiergue et al. были включены 16 больных МВ с ОДН [8]. По своим демографическим, клиническим и газометрическим показателям больные были близки к пациентам, описанным в нашем исследовании (возраст — 26,9 ± 9,5 лет, ОФВ1 — 21,5 ± 10,4 %, ИМТ — 16,8 ± 2,1 кг / м², РаСО2 — 66 ± 15 мм рт. ст.). НВЛ проводилась в режиме Pressure Support / PEEР в течение 10 ± 7 дней. Успех НВЛ составил 50 %, остальные 8 больных вследствие неэффективности НВЛ были переведены на инвазивную вентиляцию, однако после продолжительной ИВЛ (3–18 дней) все больные группы "неудачи" НВЛ умерли.

    В исследовании Texereau et al. рассмотрены 34 эпизода использования НВЛ у больных МВ во время ОДН (возраст — 27,2 ± 8,1 лет, ИМТ — 17,3 ± 1,8 кг / м², ОФВ1 — 24 ± 6 %, РаСО2 — 70 ± 20 мм рт. ст., рН — 7,36 ± 0,07, т. е. данные больные также очень схожи с нашими пациентами) [19]. Общая длительность НВЛ составила 7,4 ± 6,5 дней. У 11 больных, получавших НВЛ, пришлось прибегнуть к ИТ и ИВЛ, т. е. доля неудач НВЛ составила 32 %. Среди больных, переведенных с НВЛ на инвазивную респираторную поддержку, умерли 8 больных (т. е. общая летальность больных, получавших НВЛ, — 24 %). Среди выживших больных МВ 4 проведена трансплантация легких.

    Во всех известных исследованиях, в т. ч. в нашем, использование НВЛ не сопровождалась осложнениями, требующими отмены данного типа респираторной поддержки. В литературе описан случай развития пневмоторакса во время НВЛ, который был успешно разрешен при дренировании плевральной полости без прекращения НВЛ [23]. Однако, как справедливо отметили авторы данного наблюдения, пневмотораксы во время НВЛ встречаются крайне редко.

    Необходимо подчеркнуть, что попытки выявления факторов-предикторов хорошего ответа на НВЛ у больных с ОДН на фоне МВ уже предпринимались некоторыми исследователями, например, по мнению Cadiergue et al., лучшие результаты при НВЛ наблюдаются у больных МВ с более медленным темпом развития обострения (> 7 дней) [8], а в работе Texereau et al. успех НВЛ чаще наблюдался у больных МВ с более низкими показателями ОФВ1 (что выглядит довольно парадоксально и сложно объяснить) и у больных, имеющий опыт домашнего использования НВЛ (р = 0,07) [19]. Мы не смогли подтвердить ценность данных показателей в предсказании успеха НВЛ, в нашем исследовании группы "неудачи" и "успеха" НВЛ практически не различались между собой по возрасту, показателям ФВД, питательному статусу, исходным параметрам газообмена. Однако были получены новые данные: успех НВЛ выше у боль. ных, положительно ответивших на 1-й сеанс НВЛ (что проявлялось в повышении рН, объема откаш. ливаемой мокроты, снижении РаСО2, тахипное). Таким образом, до начала проведения НВЛ очень сложно уверенно сказать, какие пациенты будут иметь хороший ответ на НВЛ, однако на этот вопрос можно ответить после пробного сеанса НВЛ. Интересно, что некоторые факторы плохого прогноза, выявленные в ранее проведенных исследованиях, например ИМТ < 18 кг / м² и ОФВ1 < 25 % [24], наблюдались у большинства наших больных, тем не менее выживаемость больных в нашем исследовании составила 68,2 %.

    У госпитализированных больных МВ НВЛ может применяться также во время активной физиотерапии (постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки, хаффинг и др.), т. к. данные процедуры вызывают транзиторное ухудшение газообмена [25, 26].

    После разрешения ОДН НВЛ может применяться для терапии сохраняющейся тяжелой, но стабильной хронической дыхательной недостаточности. В исследовании Piper et al. вентиляцию при помощи носовой маски проводили на протяжении 18 мес. у 4 больных в ночное время в домашних условиях [27]. Физиологическими эффектами ночной НВЛ явились уменьшение гиперкапнии, повышение силы дыхательной мускулатуры, продолжительности и качества сна [27, 28].

    Самым большим на сегодняшний день наблюдением по длительной вентиляции больных МВ является сообщение Madden et al. [18]. НВЛ проводили у 113 взрослых с МВ 15–44 лет, максимальная длительность вентиляции составила 600 дней. Наилучшие результаты отмечены в группе больных, ожидающих трансплантации: пересадка легких была проведена 23 из 65 пациентов. Среди больных МВ, которые по каким.то причинам не рассматривались как кандидаты для трансплантации, в течение времени наблюдения (379 дней) умерли 20 из 23 больных. Таким образом, авторы сделали заключение, что масочная НВЛ наиболее целесообразна при ОДН у больных, ожидающих пересадку легких.

    Основные механизмы действия НВЛ у больных МВ примерно такие же, как и у больных с ОДН на фоне других заболеваний (ХОБЛ и др.), — улучшение газообмена и уменьшение работы дыхания [29]. Serra et al. в своем исследовании показали, что неинвазивная респираторная поддержка в режимах Pressure Support и Proportional Assist Ventilation приводит к снижению электрической активности диафрагмы у взрослых больных МВ на 20 и 30 % соответственно [30]. Уменьшение активности диафрагмы в данной работе было ассоциировано с повышением VT, и, следовательно, альвеолярной вентиляции. В "физиологическом" исследовании Granton et al. использование НВЛ в режиме Pressure Support у взрослых больных МВ сопровождалось снижением амп. литуды пищеводного (внутригрудного) давления в 2 раза, повышением VT, снижением ЧД и снижением транскутанного напряжения СО2 [31]. Показана также способность НВЛ предотвращать развитие утомления дыхательных мышц: в ряде работ НВЛ приводила к повышению силы инспираторных и экспираторных дыхательных мышц больных МВ [25, 26], что можно объяснить с тех позиций, что НВЛ в режиме Pressure Support действует как "дополнительная" или "внешняя" дыхательная мышца и замещает функцию дыхательных мышц больного при инициации каждого вдоха, предоставляя, таким образом, возможность отдыха дыхательным мышцам больного [29].

    Еще одним механизмом действия НВЛ у больных МВ является улучшение клиренса бронхиального секрета [25, 32]. Повышение мобилизации секрета из периферических дыхательных путей объясняется повышением коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, созданием давления за областью обструкции и "выталкиванием" секрета в более центральные дыхательные пути (a kick from behind) [33].

    Необходимо остановиться на значении НВЛ в качестве "мостика к трансплантации". У больных, переживших эпизод ОДН, положительные долгосрочные перспективы связаны только с возможностью проведения трансплантации легких. В исследовании Madden et al. среди 113 больных, которым проводилась НВЛ, трансплантация легких была проведена 28 пациентам [18], в исследовании Cardiergue et al. — 6 из 8 выживших больных [8]. В нашей стране трансплантация легких, к сожалению, пока не проводится. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что большинство больных, описанных в зарубежных исследованиях, после успешной терапии эпизода ОДН в дальнейшем получают неинвазивную респи. раторную поддержку в домашних условиях [8, 18, 19]. В нашем исследовании только 2 больных удалось обеспечить домашней НВЛ, в 8 случаях проводилась длительная кислородотерапия, что отражает отечественный уровень организации респираторной терапии на дому. Таким образом, в нашей стране дальнейшие перспективы ведения больных с терминальными стадиями МВ связаны с более широким использованием домашней НВЛ и проведением трансплантации легких.

    Выводы

    НВЛ является эффективным и безопасным методом терапии ОДН у больных МВ. Главным достоинством НВЛ является значительное улучшение госпитальной выживаемости больных МВ.

    Литература

    1. Rowe S.M., Miller S., Sorscher E.J. Cystic fibrosis. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1992–2001.
    2. Davis P.B. Cystic fibrosis since 1938. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; doi: 10.1164/rccm. 200505–840OE.
    3. Yankaskas J.R., Marshall B.C., Sufian B. et al. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004; 125: 1S–39S.
    4. Pin I., Grenet D., Scheid P. et al. Specificites et prise encharge de l'atteinte pulmonaire au cours de la mucoviscidose a l'age adulte. Rev. Mal. Respir. 2000; 17: 758–778.
    5. Wagener J.S., Headley A.A. Cystic fibrosis: Current trends in respiratory care. Respir. Care 2003; 48: 234–245.
    6. Thomas S.R. The pulmonary physician in critical care-Illustrative case: Cystic fibrosis. Thorax 2003; 58: 357–360.
    7. Davis P.B., di Sant'Agnese P.A. Assisted ventilation for patients with cystic fibrosis. J.A.M.A. 1978; 239: 1851–1854.
    8. Cadiergue V., Philit F., Langevin B. et al. Devenir des adultes mucoviscidosiques admis en reanimation pour decompensation respiratoire. Role de la ventilation non invasive. Rev. Mal. Respir., 2002; 19: 425–430.
    9. Hodson M.E. Adults. Complications. In: Hodson M.E., Geddes D.M., eds. Cystic fibrosis. London: Chapman & Hall; 1995. 246–257.
    10. Hodson M.E., Madden B.P., Steven M.H. et al. Non.invasive mechanical ventilation for cystic fibrosis patients — a potential bridge to transplantation. Eur. Respir. J. 1991; 4: 524–527.
    11. Fauroux B., Baculard A., Boule M., Tournier G. La ventilation non.invasive par mask nasal dans la mucoviscidose. Rev. Mal. Respir. 1995; 12: 509–511.
    12. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А. и др. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анестезиол. и Реаниматол. 1998; 3: 45–51.
    13. Mehta S., Hill N.S. Noninvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 540–577.
    14. Lightowler J.V., Wedzicha J.A., Elliott M.W., Ram F.S. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. Br. Med. J. 2003; 326: 185–189.
    15. Keenan S.P., Sinuff T., Cook D.J. et al. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit. Care Med. 2004; 32: 2516–2523.
    16. Masip J., Roque M., Sanchez B. et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Systematic review and meta.analysis. J.A.M.A. 2005; 294: 3124–3130.
    17. Caronia C.G., Silver P., Nimkoff L. et al. Use of bilevel positive airway pressure (BiPAP) in end.stage patients with cystic fibrosis awaiting lung transplantation. Clin. Pediatr. 1998; 37: 555–560.
    18. Madden B.P., Kariyawasam H., Siddiqi A.J. et al. Noninvasive ventilation in cystic fibrosis patients with acute or chronic respiratory failure Eur. Respir. J. 2002; 19: 310–313.
    19. Texereau J., Jamal D., Choukroun G. et al. Determinants of mortality for adults with cystic fibrosis admitted in Intensive Care Unit: a multicenter study. Respir. Res. 2006; 7: 14 doi:10.1186/1465.9921.7.14.
    20. Sood N., Paradowski L.J., Yankaskas J.R. Outcomes of intensive care unit care in adults with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 335–338.
    21. Ellaffi M., Vinsonneau C., Coste J. et al. One.year outcome after severe pulmonary exacerbation in adults with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 158–164.
    22. Berlinski A., Fan L.L., Kozinetz C.A., Oermann C.M. Invasive mechanical ventilation for acute respiratory failure in children with cystic fibrosis: outcome analysis and casecontrol study. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 297–303.
    23. Haworth C.S., Dodd M.E., Atkins M. et al. Pneumothorax in adults with cystic fibrosis dependent on nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV): a management dilemma. Thorax 2000; 55: 620–622.
    24. Vedam H., Moriarty C., Torzillo P.J. et al. Improved outcomes of patients with cystic fibrosis admitted to the intensive care unit. J. Cyst. Fibros. 2004; 3: 8–14.
    25. Fauroux B., Boule M., Lofaso F. et al. Chest physiotherapy in cystic fibrosis: improved tolerance with nasal pressure support. Pediatrics 1999; 103: e32.
    26. Holland A.E., Denehy L., Ntoumenopoulos G. et al. Noninvasive ventilation assists chest cystic fibrosis physiotherapy in adults with acute exacerbations of cystic fibrosis. Thorax 2003; 58: 880–884.
    27. Piper AJ, Parker S, Torzillo PJ, et al. Nocturnal nasal IPPV stabilizes patients with cystic fibrosis and hypercapnic respiratory failure. Chest 1992; 102: 846–850.
    28. Gozal D. Nocturnal ventilatory support in patients with cystic fibrosis: comparison with supplemental oxygen. Eur. Respir. J. 1997; 10: 1999–2003.
    29. Fauroux B, Hart N, Lofaso F. Non invasive mechanical ventilation in cystic fibrosis: physiological effects and monitoring. Monaldi Arch. Chest. Dis. 2002; 57: 268–272.
    30. Serra A., Polese G., Braggion C., Rossi A. Non.invasive proportional assist and pressure support ventilation in patients with cystic fibrosis and chronic respiratory failure. Thorax 2002; 57: 50–54.
    31. Granton J.T., Kesten S. The acute effects of nasal positive pressure ventilation in patients with advanced cystic fibrosis. Chest 1998; 113: 1013–1018.
    32. Moran F., Bradley J. Non.invasive ventilation for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Syst. Rev. 2003; Issue 2. Art. No.: CD002769. DOI: 10.1002/14651858.CD002769.
    33. Falk M., Andersen J.B. Positive expiratory pressure (PEP) mask. In: Pryor J.A., ed. Respiratory care. Edinburgh: Churchill & Livingstone, 1991. 51–63.


    Источник: http://www.mucoviscidos.ru/doctors/article.asp?id=5273
    Категория: Рекомендации | Добавил: usefulnurse (03-05-2009)
    Просмотров: 1299
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]
    Copyright MyCorp © 2017
    Бесплатный конструктор сайтов - uCoz