Муковисцидоз (MB) является одним из наиболее часто встречающихся генетических заболеваний. Распространенность заболевания значительно варьирует: от 1 на 2000 новорожденных в Центральной Европе [54] до 1:12 000 в России [1,2]. В основе заболевания лежит мутация гена, расположенного на длинном плече 7-й хромосомы. Данный генетический дефект приводит к нарушению функции трансмембранного регулятора МВ-белка, обеспечивающего транспорт ионов хлора через апикальную мембрану эпителиоцитов. Вследствие этого дефекта происходит системное нарушение функции экзокринных желез - увеличивается вязкость секрета, развивается обструкция выводных протоков желез (рис.1).

Рис. 1. Патофизиологический "каскад" при МВ

Основным и наиболее серьезным проявлением MB является развитие патологического процесса в легких. Накопление густого и вязкого секрета, а также воспаление и отек слизистых приводят к обструкции малых дыхательных путей, развитию ателектазов и локальной гиперинфляции. Данные нарушения создают благоприятные условия для развития колонизации патогенными бактериями, развиваются обструктивный бронхобронхиолит, перибронхиальный фиброз, цилиндрические бронхоэктазы (рис.2) [35]. Заболевание, как правило, имеет прогрессирующее течение, приводя на поздних этапах своего развития к развитию дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и легочного сердца. Благодаря успехам медицины средняя продолжительность жизни больных MB значительно выросла, и к 1996 г. достигла в США и Западной Европе 31 года [30,37]. В то же время с увеличением возраста больных отмечается нарастание числа осложнений заболевания, требующих интенсивной терапии, - пневмотораксов, кровотечений, ателектазов, острой дыхательной недостаточности [85].

Рис. 2.

Пневмоторакс

Наиболее частой причиной пневмотораксов при MB является разрыв субплевральных булл. Спонтанные пневмотораксы довольно редко встречаются у детей, однако риск их развития увеличивается с возрастом: около 5-8 % всех подростков и взрослых больных MB переносят это осложнение [35]. У мужчин пневмотораксы развиваются несколько чаще чем у женщин и частота развития пневмотораксов у больных MB мужчин достигает 19% [72]. Спонтанный пневмоторакс может быть ассоциирован с плохим прогнозом: средняя продолжительность жизни после первого эпизода пневмоторакса составляет около 30 мес, госпитальная летальность от пневмоторакса - до 4%, а вероятность развития рецидивов осложнения - 50-70% [93]. Особо неблагоприятным осложнением является двусторонний пневмоторакс, летальность при нем достигает 25% [41].

Рис. 3.

Пневмоторакс должен быть заподозрен у больного с внезапным появлением болей в грудной клетке и нарастанием одышки. Рентгенография грудной клетки является основным и обязательным методом диагностики для подтверждения этого осложнения (рис.3). Клинические симптомы при пневмотораксе обычно неспецифичны: тахипноэ, тахикардия, цианоз, потливость, усиление кашля и др. При достаточных размерах пневмоторакса при аускультации выявляют одностороннее ослабление дыхания, при перкуссии - тимпанит. Газ в плевральной полости, а также болевые ощущения ограничивают жизненную емкость легких и дыхательные экскурсии грудной клетки, приводя к снижению эффективности кашля и постурального дренажа у больных MB.

Каждый пациент при развитии пневмоторакса, даже при отсутствии симптомов или небольшом объеме пневмоторакса, должен быть госпитализирован в стационар. Всем без исключения больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, должен быть назначен кислород, так как кислородтерапия позволяет ускорить в 3-4 раза [8] разрешение пневмоторакса. Пневмоторакс объемом менее 15%, как правило, не требует инвазивных вмешательств, проводится только наблюдение за больным как минимум в течение 24 ч. При большем объеме необходима установка дренажной трубки, соединенной с аспирационной системой. Однако в некоторых случаях при напряженном и длительном пневмотораксе (более 3 сут) необходимо воздержаться от немедленной активной аспирации, так как при быстром расправлении легких может развиться отек легких [8]. В таких случаях рекомендована медленная самопроизвольная эвакуация газа через трубку под действием градиента давлений внутри- и внеплевральной полости, чтобы обеспечить медленное расправление легкого [90].

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в течение 5-7 дней [72], а также при повторном пневмотораксе проводятся более инвазивные вмешательства: плевродез, плеврэктомия, химический плевродез, прошивание или лазерная аблация субплевральных булл. Польза хирургических вмешательств у большинства больных превышает их возможный риск. В последнее время в связи с бурным развитием трансплантации во всем мире хирургические подходы значительно изменились. Если пациент рассматривается как потенциальный кандидат для трансплантации легких, то рекомендовано проведение ограниченного хирургического плевродеза (limited abrasion surgical pleurodesis), чтобы в дальнейшем было возможно выполнить диссекцию плевры при пересадке легких [64]. Если же больной считается неподходящим кандидатом для трансплантации, то более предпочтительным является проведение химического плевродеза при помощи талька (5 г), доксициклина (500 мг) или блеомицина (80 ЕД) [32,63]. Развитие торакоскопической техники позволяет в настоящее время проведение хирургического и химического плевродеза, прошивание и лазерокоагуляцию булл с минимальным риском для больного [90,18].

Легочное кровотечение

Кровохарканье является частым симптомом у взрослых больных MB и обычно не требует специального лечения. Однако при массивном легочном кровотечении необходима экстренная помощь. Массивным принято считать кровотечение объемом более 240 мл/сут [35]. Частота возникновения массивного кровотечения у взрослых больных достигает 7% [47]. Массивное кровотечение может непосредственно угрожать жизни больного, не столько по причине нарушения системной гемодинамики, сколько по причине нарушения вентиляции: даже небольшой сгусток крови способен закупорить главный бронх и выключить из вентиляции все легкое. Основным источником кровотечения являются бронхиальные артерии [70]. В условиях хронического грануляционного воспалительного процесса происходят эрозия или разрыв расширенных бронхиальных сосудов, большое значение имеет протеолитическая деструкция стенки бронха и сосуда. Дополнительными факторами риска развития кровотечения могут быть дефицит витамина К вследствие мальабсорбции или заболеваний печени, лекарственно обусловленная дисфункция тромбоцитов, тромбоцитопения вследствие гиперспленизма [112].

Необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг пульса и артериального давления, насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂). Чаще всего легочное кровотечение ассоциировано с обострением воспалительного процесса в легких, поэтому пациентам всегда назначают внутривенную антибиотикотерапию. Исходно всем больным также назначают консервативную терапию, включающую покой, положение пациента на стороне источника кровотечения (если установлен источник), седативные препараты, временное прекращение постуральных дренажей, отмену нестероидных противовоспалительных препаратов, при повышении протромбинового времени - назначение витамина К (5-10 мг). При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компонентов крови, при нарастании дыхательной недостаточности - кислородтерапию или искусственную вентиляцию легких. Обсуждается возможность применения вазопрессина и десмопрессина, в одной работе показана эффективность вазопрессина, назначаемого внутривенно в виде болюса в дозе 20 ед. с последующим непрерывным введением со скоростью 0,2 ед/мин в течение 36 ч [10].

Как правило, эффективность консервативных мероприятий при массивном кровотечении невелика. По данным Сгоссо и соавт. [25], летальность больных при легочном кровотечении более 600 мл в течение 16 ч при консервативной терапии составляет около 78%, а при выполнении инвазивных процедур и хирургических вмешательств снижается до 23%. Во многих центрах поиск источника кровотечения начинают с проведения бронхоскопии. Ригидная бронхоскопия считается более предпочтительной по сравнению с фибробронхоскопией, так как позволяет увеличить визуальный обзор, эффективно выполнить эндобронхиальный туалет и удалить более крупные сгустки крови [70]. В то же время фибробронхоскопия может оказаться более адекватным пособием при локализации источника кровотечения в верхних долях легких, возможна комбинация двух бронхоскопических методов: фибробронхоскоп проводят через канал ригидного бронхоскопа [31]. Источник кровотечения при бронхоскопии выявляют в 86% случаев при продолжающемся кровотечении и в 52% после прекращения кровотечения [78]. Во время бронхоскопии возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком типа Фогарти, выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер [95]. Эффективной процедурой является лаваж кровоточащего сегмента холодным физиологическим раствором [23], растворами фибриногена или тромбина [102].

Наиболее эффективным методом терапии при массивном кровотечении считается резекция кровоточащего сегмента легких [108]. Однако выполнение оперативного вмешательства часто невозможно у больного MB, так как кровотечение развивается на фоне значительного ограничения вентиляционного резерва. Если прогнозируемый объем форсированного выдоха за 1 с (OOB₁) после операции составит менее 800 мл, операции не проводят. В редких случаях препятствием для хирургических операций может стать нарушение системы свертывания.

Одним из современных эффективных методов диагностики и лечения легочного кровотечения является селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий [94]. Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже, чем через 6-12 ч после остановки кровотечения [108]. Успешная остановка кровотечения при эмболизации может достигать 77-95% [56,98,110], поэтому в некоторых центрах при легочном кровотечении данный метод рассматривается как начальный метод диагностики и лечения [47]. Бронхоскопия обычно обладает большей диагностической ценностью для выявления источника кровотечения, чем артериография (55%) [88]. Однако при MB, когда на фоне хронического воспалительного процесса в легких происходит дилатация легочных артерий, диагностическая чувствительность артериографии довольно высока. Показаниями к артериографии и эмболизации являются

1. эпизод кровотечения объемом более 300 мл с сопутствующим ежедневным кровохарканьем;
2. три и более эпизода кровотечения объемом более 100 мл в течение недели с сопутствующим ежедневным кровохарканьем;
3. хроническое нарастающее кровохарканье, нарушающее обычный жизненный режим;
4. кровохарканье, препятствующее проведению постурального дренажа и домашней терапии [22].

В качестве материалов для эмболизации применяют Gelfoam (желатиновую губку), Ivalon (поливинилалкоголь) [99,100]. С данной процедурой могут быть связаны серьезные осложнения, такие как повреждение спинного мозга, инфаркты легких, расслоение артерий, поэтому эмболизация должна проводиться в крупных центрах, где интервенционные радиологи имеют достаточный опыт. Реканализация сосуда и рецидив кровотечения могут осложнять до 20-55% всех ангиографических вмешательств [56,70]. В исследовании Brinson и соавт. эффективность одной процедуры эмболизации у больных MB составила 75%, двух вмешательств - 89%, трех вмешательств - 93%, а рецидив кровотечений составил 46% со средним временем повторного кровотечения 12 мес [12].

Ателектаз

Довольно частым осложнением MB является сегментарный ателектаз, реже встречаются коллапс доли легкого или даже всего легкого. Основной причиной развития ателектазов является обтурация крупных бронхов слизистыми пробками, часто такие пробки имеют вид плотных слепков бронхов (подобный синдром может обозначаться как фибринозный, "пластический", псевдомембранозный бронхит) [51]. Причиной образования слизистых пробок может также быть сопутствующий аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) [47]. Ателектаз доли легкого является серьезной проблемой, так как существенно ухудшает газовый состав артериальной крови и клиническое состояние пациента.

Основной терапией является активная физиотерапия, антибиотикотерапия. Некоторые авторы также рекомендуют назначать глюкокортикостероиды (что оправдано при АБЛА), СРАР-терапию и дыхание с перемежающимся положительным давлением [47]. Если консервативная терапия не приносит эффекта, то проводится фибробронхоскопия. Во время фибробронхоскопии проводят отсасывание секрета, удаление слизистых пробок, при обильном вязком секрете необходимо промывание теплым физиологическим раствором (ограниченный лаваж) или 10% раствором N-ацетилцистеина [29]. Эффективность бронхоскопических процедур при ателектазе достигает 85% [106].

В некоторых случаях из-за низкого комплайенса и высокого критического давления открытия спавшихся альвеол проведение отсасывания и лаважа не приводит к расправлению ателектаза. При длительном существовании ателектаза опасность развития инфекционных осложнений значительно возрастает, поэтому всегда необходимо стремиться к полному расправлению спавшегося участка легкого. В качестве методов терапии рефрактерного ателектаза было предложено несколько методов, также осуществляемых при проведении бронхоскопии. Одним из таких методов является интраброн-хиальная вентиляция с положительным давлением около 20 см вод.ст. после предварительной окклюзии бронха пораженного региона [44]. Однако, несмотря на достаточную эффективность, метод довольно сложный и дорогостоящий. Другим, более простым методом, направленным на преодоление критического давления открытия, является метод селективной интрабронхиальной инсуффляции воздуха [96,101]. В основе метода лежит последовательная окклюзия каждого сегментарного бронха спавшегося легкого или доли с последующим, контролируемым по манометру, вдуванием воздуха через канал бронхоскопа под давлением около 30 см вод.ст. Полная реэкспансия рефрактерных ателектазов наблюдается почти в 85%, в некоторых случаях могут потребоваться повторные процедуры (при этом давление инсуффляции повышают еще на 10 см вод.ст.), метод безопасен, побочные эффекты практически отсутствуют [43].

Как правило, практически сразу после расправления ателектаза происходит значительное улучшение газового состава артериальной крови и уменьшение альвеоло-артериального градиента по О₂ [101]. После разрешения ателектаза активная физиотерапия должна быть продолжена, так как бронхоскопия не устраняет причины, приведшей к развитию ателектаза.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одной из основных причин смерти больных MB [47]. Как правило, ОДН возникает на фоне уже существующей хронической дыхательной недостаточности (ХДН), при развитии выраженных морфофункциональных изменений легких - снижении ОФВ) менее 0,8-1 л. Эту форму дыхательной недостаточности часто обозначают как острую декомпенсацию ХДН (acute decompensation of chronic respiratory failure) [6], или острую дыхательную недостаточность на фоне хронической (acute-on-chronic respiratory failure) [76]. Наиболее частыми преципитирующими факторами развития ОДН являются бактериальные и вирусные инфекции трахеобронхиального дерева, реже - пневмония, ателектаз, пневмоторакс, аритмии, электролитные нарушения, ятрогенные причины (неконтролируемая кислородтерапия, назначение седативных препаратов, хирургические вмешательства). Основными патофизиологическими механизмами при ОДН являются выраженные нарушения клиренса бронхиального секрета, повышение резистентности дыхательных путей, вентиляционно-перфузионный дисбаланс, нарушение центрального инспираторного драйва, динамическая гиперинфляция с созданием "внутреннего" положительного давления в конце выдоха (ауто-ПДКВ), слабость и/или утомление дыхательной мускулатуры, легочная гипертензия, нарушение транспорта кислорода. Все эти нарушения могут присутствовать в разнообразных сочетаниях и степенях выраженности.

Клинические проявления при ОДН в немалой степени зависят от преципитирующего фактора (бронхиальная инфекция, пневмония, пневмоторакс), хотя в общем симптомы часто сходные и отражают присутствие гипоксемии (центральный цианоз, тахикардия, нарушение сознания), гиперкапнии (потливость, хлопающий тремор рук, бессонница, утренние головные боли, спутанность сознания вплоть до комы), дисфункции дыхательной мускулатуры (диспное, тахипное, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры - напряжение mm. scaleni, альтернирущий ритм дыхания и абдоминальный парадокс - инспираторное втяжение верхнего отдела брюшной стенки), легочного сердца (набухание шейных вен, периферические отеки, гепатомегалия). Очень чувствительным и доступным клиническим признаком, отражающим тяжесть дыхательной недостаточности у больных MB, является частота спонтанного дыхания больного, которая имеет высокую корреляционную связь с уровнем обструкции дыхательных путей, гиперинфляцией легких, артериальной оксигенацией и торакоабдоми-нальной дискоординацией [15]. Более точной о тяжести ОДН является информация, получаемая при исследовании газового состава артериальной крови: парциальное напряжение кислорода (р_аО₂) обычно меньше 55 мм рт.ст., парциальное напряжение углекислого газа (р_аСО₂) более 45-50 мм рт.ст. Ценным показателем, отражающим скорость развития дыхательной недостаточности, является рН артериальной крови, при ОДН, как правило, рН меньше 7,35.

Основными подходами к терапии ОДН при MB является устранение причины обострения (антибиотикотерапия, разрешение пневмоторакса, ателектаза, терапия нарушений ритма и др.), мукоактивная терапия, мобилизация и удаление бронхиального секрета, бронхорасширяющая терапия, коррекция нарушений газообмена, респираторная поддержка.

Антибиотикотерапия

Всем пациентам с обострением MB внутривенно назначаются антибиотики в течение 14-21 дня. Как правило, назначается комбинация антибактериальных препаратов, состоящая из аминогликозидного и (3-лактамного антибиотиков, активных против P.aerugi-nosa. Комбинация препаратов необходима для снижения скорости развития резистентности возбудителей к антибиотикам [80]. Обычно используемые препараты и адекватные дозы представлены в таблице. Выбор антибиотиков для больных MB основывается на данных бактериологического исследования мокроты и изучения чувствительности микроорганизмов к препаратам. Хотя мокрота из-за орофарингеальной контаминации не всегда точно отражает микробный пейзаж нижних дыхательных путей, специфичность исследования мокроты для выявления P.aeruginosa достаточна высока [80]. При отсутствии эффекта от начальной эмпирической антибиотикотерапии и отрицательных результатах посева мокроты для идентификации возбудителя может потребоваться проведение бронхоскопии с забором секрета из нижних дыхательных путей. Ответ на терапию антибиотиками расценивается как положительный, если отмечается нарастание показателей функции внешнего дыхания (ФВД), снижение плотности возбудителей в мокроте, улучшение общего состояния больного [82].

Таблица. Антибиотики, используемые при обострениях бронхо-легочных инфекций у больных муковисцидозом [113]

Как дополнение к внутривенной антибиотикотерапии при обострении бронхолегочного процесса при MB возможно назначение ингаляционных антибактериальных препаратов. В ряде исследований продемонстрировано, что сочетание ингаляционного и внутривенного путей введения антибиотиков позволяет чаще добиться эрадикации P.aeruginosa из мокроты, однако данный эффект довольно непродолжителен (1-2 мес) [89,100].

Особую тревогу вызывает колонизация и инфекция дыхательных путей Burkholderia cepacia. Во многих странах в течение последнего 10-летия отмечен стремительный рост инфицирования больных MB этим патогеном [39]. Данный микроорганизм резистентен практически ко всем известным на сегодняшний день антибиотикам, известны случаи фульминантного течения пневмоний у больных MB, вызванных В.cepacia, приводящего к летальному исходу. Кроме того, инфицирование В.cepacia существенно ухудшает выживаемость пациентов MB [17]. Наибольшую активность к В.cepacia in vitro имеют триметоприм, хлорамфеникол, пипероциллин, ципрофлоксацин. Недавно также показана возможность использования меропенема при инфекции В.cepacia [17].

Мукоактивная терапия, мобилизация и удаление секрета

При обострении MB наблюдается повышение гнойности мокроты, ухудшение ее вязкоэластических свойств, нарушение клиренса и отделения секрета, что приводит к повышению обструкции дыхательных путей. Терапия, направленная на мобилизацию и удаление секрета, обычно состоит из мукоактивных препаратов и физиотерапевтических процедур. Задачей мукоактивной терапии являются улучшение реологических свойств мокроты, снижение ее вязкости и повышение ее клиренса. К основным мукоактивным препаратам, применяющимся при MB, относятся М-ацетилцистеин, амброксол, ДНКаза, гипертонические растворы.

N-ацетилцистеин (флиумуцил, АЦЦ, мукосолвин) разрушает 3-мерную организованную сеть мокроты за счет деполимеризации дисульфидных связей, кроме того, препарат дает антиоксидантный [50] и противовоспалительный эффект [81]. Препарат наиболее эффективен при ингаляционном введении, обычно его назначают по 300-400 мг 2-3 раза в сутки. Однако необходимо помнить, что при аэрозольном назначении N-ацетилцистеина возможно развитие бронхоспазма, кроме того, препарат может оказывать прямое провоспалительное действие на слизистую бронхов, так как раствор имеет очень низкий рН - около 2,2 [86]. Амброксол (ласальван) относится к мукорегуляторам, основными механизмами его действия являются нормализация соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов в мокроте, стимуляция продукции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, усиление мукоцилиарного транспорта. Препарат также более эффективен при ингаляционном пути введения, средняя доза около 30 мг 3 раза в сутки. Возможно комбинированное назначение N-ацетилцистеина и амброксола, при этом один из препаратов вводится ингаляционно, а другой - перорально.

Одним из самых перспективных на сегодняшний день муколитических препаратов является рекомбинантная дезоксирибонуклеаза - ДНКаза (пульмозим). Действие препарата основано на деполимеризации ДНК - продукта дезинтеграции нейтрофилов мокроты, играющего важную роль в формировании 3-мерной "сети" муцинового геля [3]. К настоящему времени проведены три фазы клинических испытаний препарата, показавших его безопасность, способность улучшать показатели ФВД, диспное, качество жизни, а также уменьшать число инфекционных обострений заболевания, число дней внутривенной антибиотикотерапии и госпитализации [49]. Однако все исследования проводились у стабильных больных MB, на сегодняшний день известно всего одно наблюдение использования ДНКазы при обострении MB [110], где была показана хорошая переносимость препарата, вопрос о его эффективности при обострении MB остается открытым. Обычно препарат назначается в дозе 2,5 мг 1-2 раза в день в виде ингаляции через небулайзер, возможно при обострении заболевания может потребоваться большая доза, хорошая переносимость препарата наблюдается при увеличении дозы до 20 мг [49].

Еще одним "немуколитическим" подходом к улучшению реологии мокроты является ингаляционное применение гипертонических растворов - солевых и декстранов [513]. Эффект препаратов основан на стимуляции секреции воды в дыхательных путях, повышении гидратации мокроты и уменьшении молекулярных связей между макромолекулами слизи. Доказано повышение экспекторации мокроты при применении 6% солевого раствора при MB, однако, несмотря на дешевизну и доступность данного препарата, существуют опасения, что гипертонический солевой раствор может инактивировать один из гуморальных факторов защиты - (3-дефензины [86].

Назначение мукоактивных препаратов недостаточно для улучшения клиренса мокроты. Пациенты, имеющие ОФВ] менее 25%, как правило, не способны адекватно экспекторировать мокроту, даже если при помощи медикаментозной терапии достигнуто улучшение ее вязкостно-эластических свойств. Поэтому необходимо применять физиотерапевтические методы, направленные на мобилизацию и удаление мокроты. Показана эффективность физиотерапевтических методов при обострении легочного процесса у больных MB [65]. Традиционным методом физиотерапии является постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки. Процедура проводится не менее 2-3 раз в сутки. Однако метод довольно трудоемкий, дорогой, требует много времени и, кроме того, может провоцировать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (транзиторная гипоксемия, снижение ОФВь повышение функциональной остаточной емкости - ФОБ), что особенно неблагоприятно для больного с дыхательной недостаточностью [77]. Альтернативой традиционному постуральному дренажу является недавно предложенный метод высокочастотных компрессий (осцилляции) грудной клетки. Высокочастотные колебания создаются в надувном "жилете", соединенном с системой, осуществляющей пульсирующую подачу воздуха с частотой 5-22 Hz (AIRapy Vest ) [106]. Данная процедура у больных с обострением MB оказалась не менее эффективной, чем постуральный дренаж, но является более простым и удобным методом [5] и, возможно, наиболее эффективным пособием по улучшению клиренса секрета у больных с выраженными нарушениями респираторных функций [86].

Сохраняют свое значение методы кашлевой техники. Обычно используется форсированная экспираторная техника (huff coughing) - 1-2 форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов с последующей релаксацией и контролируемым дыханием. Такой маневр исключает динамический коллапс дыхательных путей, бронхоконстрикцию и утомление больного [77]. При ОДН из-за выраженной одышки и слабости больные, как правило, не в состоянии использовать индивидуальные методы физиотерапии: флаттер, РЕР-маску (PEP - positive expiratory pressure - положительное давление в фазу выдоха). В этой ситуации возможно проведение терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - СРАР), которая сохраняет все положительные эффекты РЕР-маски и предлагает дополнительные преимущества.