Бронходилататоры

При обострении MB наблюдается нарастание обструкции дыхательных путей, повышение резистивной нагрузки на аппарат дыхания и работы дыхания, тяжести диспное. И хотя бронходилататоры рассматриваются как обычный вид терапии обострения бронхолегочного процесса при MB взрослых до сих пор не существует общепринятых рекомендаций по выбору препаратов, пути введения, адекватной дозы, рациональной комбинации препаратов [24].

Наиболее часто используемыми бронходилататорами при MB являются b2-агонисты и антихолинергики. Показана примерно одинаковая эффективность препаратов этих классов при MB, причем ответ на симпатомиметики более выражен у больных с сопутствующей гиперреактивностью дыхательных путей, а на антихолинергики - у пациентов с отрицательными результатами бронхопровокационных проб и повышенным вагусным тонусом [103]. При обострении бронхолегочного процесса, а тем более при ОДН исследования по оценке гиперреактивности и вагусного тонуса невозможны, поэтому терапия подбирается эмпирически.

Преимуществами b2-агонистов являются быстрое начало действия, наличие стимулирующего эффекта на мукоцилиарный транспорт [111]. Среди препаратов b2-агонистов при MB наиболее хорошо изучены сальбутамол (вентолин) и тербуталин (бриканил). Препараты назначаются внутривенно и ингаляционно. Предпочтительной ингаляционной техникой является использование небулайзера: не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, обеспечивается хорошая координация вдоха больного с высвобождением препарата, достигается более высокая депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях [71]. Кроме того, более длительная ингаляция при использовании небулайзера (около 10-12 мин) гарантирует большую эффективность препарата, так как успешнее преодолевается барьер, создаваемый мокротой между лекарственным веществом и рецепторами [24]. Однократная доза сальбутамола для небулизации 2,5-5 мг, тербуталина 5-10 мг, кратность ингаляций 4-6 раз в сутки, ингаляции проводятся до проведения физиотерапевтических процедур. В одном из исследований показано, что при обострении MB внутривенное назначение b2-агонистов может быть более предпочтительно, чем ингаляции: при сравнении двух способов назначения тербуталина более быстрое улучшение функциональных показателей ФВД было отмечено при внутривенном введении препарата [36]. Данный феномен может быть объяснен тем, что ретенция секрета затрудняет доступ ингалируемого препарата в дыхательные пути, в то время как этот фактор не влияет на распределение парентеральной формы. Средние дозы внутривенных сальбутамола и тербуталина: по 0,5 мг каждые 4-6 ч. Внутривенная терапия может использоваться как начальная терапия при обострении MB, затем по мере эвакуации вязкого бронхиального секрета должна быть использована агрессивная ингаляционная терапия [26].

Единственным доступным антихолинергическим препаратом для небулизации на сегодняшний день остается ипратропиум бромида (атровент). Достоинствами препарата являются безопасность, минимальное число побочных эффектов, продолжительное действие, уменьшение продукции бронхиального секрета без изменения его вязкостных свойств. Эффективность антихолинергических препаратов может возрастать по мере увеличения возраста больного [26]. Обычная ингаляционная доза при назначении препарата через небулайзер 250-500 мг каждые 6-8 часов.

Данные о преимуществах комбинации b2-агонистов и антихолинергиков при обострении MB на сегодняшний день довольно противоречивы. В одной из работ получены результаты о большей эффективности комбинации 250 мг ипратропиума и 5 мг тербуталина, чем каждый из препаратов в отдельности. Также только при комбинированной терапии было достигнуто снижение функциональной остаточной емкости и остаточного объема [87].

При обострении MB по-прежнему сохраняет свое значение теофиллин. Кроме бронхорасширяющего действия, препарат оказывает положительное влияние на мукоцилиарный клиренс [21]; уменьшает проявления утомления дыхательной мускулатуры [104], снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения [59], обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием [69]. У больных MB теофиллин способен значительно повысить сатурацию артериальной крови во время сна, однако может нарушить архитектонику сна [7]. При использовании теофиллина необходимо помнить о том, что препарат имеет очень узкий терапевтический интервал, т.е. токсические эффекты (дисфункции ЖКТ, центральной нервной системы, судороги, аритмии) ассоциированы с концентрацией препарата, ненамного превышающей терапевтические концентрации. У больных MB печеночный клиренс теофиллина значительно увеличен [52], поэтому может потребоваться большие дозы и кратность введения препарата. Некоторые препараты, например, ципрофлоксацин, циметидин, верапамил, способны снизить клиренс теофиллина. Эффективной считается доза теофиллина, при которой его сывороточная концентрация находится в пределах 10-15 мкг/мл. В целом теофиллин чаще применяется в ситуациях, когда пациенты имеют неадекватный ответ на другие виды бронходилататорной терапии [80].

Глюкокортикостероиды (ГКС) назначаются больным с MB с при наличии бронхиальной гиперреактивности, аллергического бронхолегочного аспергиллеза, деструктивных воспалительных процессах и быстро-прогрессирующем снижении ОФВ) [24,28]. Значение ГКС при обострении MB пока не определено. ГКС оказывают выраженный эффект на воспалительный процесс в дыхательных путях, уменьшают продукцию бронхиального секрета, потенцируют действие b2-aгонистов [62]. Сдержанное отношение к ГКС объясняется возможностью развития побочных эффектов (задержка жидкости и натрия, желудочные кровотечения, гипокалиемия, острая стероидная миопатия). Однако ввиду кратковременного применения стероидов данные побочные явления регистрируются нечасто. При обострении MB ГКС чаще всего назначаются внутривенно, используются стандартные дозы: 0,5-0,75 мг метилпреднизолона или 1,5-2,5 мг гидрокортизона каждые 6-8 ч. Некоторые авторы предлагают при обострении MB назначение ГКС при помощи небулайзера, используется будесонид (пульмикорт) по 1 г два раза в сутки [24].

Кислородтерапия

Кислородтерапия является важнейшим методом терапии ОДН, так как гипоксемия оказывает повреждающее действие на центральную нервную систему, провоцирует развитие опасных аритмий и является потенциально жизнеугрожающим состоянием [4]. Основными механизмами развития гипоксемии при MB, как и при других обструктивных заболеваниях легких, является нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений и в меньшей степени гиповентиляция [60], поэтому гипоксемия обычно довольно легко корригируется кис-лородтерапией с небольшими потоками (1-3 л/мин). Кислородтерапия, кроме нормализации кислородного транспорта, замедляет частоту дыхания, уменьшает диспное [107]. У больных MB показан положительный эффект терапии кислородом на толерантность к физическим нагрузкам [57].

Для низкопоточной кислородтерапии чаще всего используются носовые канюли и маска Вентури. Носовые канюли являются наиболее удобным для пациента и недорогим средством доставки кислорода. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiO₂) до 24-40% при потоке 1-5 л/мин. Носовые канюли имеют преимущество при развития альвеолярной гиповентиляции, так как при уменьшении дыхательного объема и минутной вентиляции происходит повышение FiO₂, что препятствует развитию гипоксемии. Достоинствами маски Вентури является способность обеспечения довольно точных значений FiC₂, не зависящих от минутной вентиляции и инспираторного потока. "Фиксация" FiO₂ позволяет добиться относительной безопасности кислородтерапии при ограниченных возможностях мониторирования параметров рН и р_аСО₂. Недостатками маски является плохое увлажнение кислородно-воздушной смеси и ее "обременительность" [92].

Задачами кислородтерапии является достижение значений р_а0₂>60 мм рт.ст., SaO₂>90%, содержания кислорода в артериальной крови (СаO₂)>18 vol%. При ОДН на фоне MB практически всегда присутствует гиперкапния, при проведении оксигенотерапии возникает опасность дальнейшего усугубления гиперкапнии и респираторного ацидоза, что может привести к нарушению сознания, вплоть до комы. Поэтому не следует стремиться к "нормализации" р_аО2, считается оптимальным поддержание р_аО2 в пределах 60-65 мм рт.ст., a SaO₂ - 90-92%. Благодаря синусовидной форме кривой диссоциации оксигемоглобина, повышение р_аО₂ более 60 мм рт.ст. приводит лишь к незначительному увеличению Sa0₂ и СаO₂ (1-2 vol%). Оценка газового состава артериальной крови требуется при начальном подборе режима кислородтерапии и по мере изменения состояния пациента. Достаточно ценным, удобным и неинвазивным методом контроля кислородтерапии является пульсоксиметрия.

В тех случаях, когда для коррекции гипоксемии требуется значительное повышение потока О₂, следует искать дополнительный патологический процесс (пневмонию, аспирацию, острый ателектаз доли легкого, баротравму). При необходимости создания FiO₂ более 40% обычно используют маски с расходным мешком (маски с возвратным дыханием). При плотной подгонке маски к лицу FiO₂ может достигать 90%, однако плотное крепление малокомфортно и плохо переносится пациентами [92].

Как всякое лекарство назначение кислорода требует четкого соблюдения правильного дозирования, так как кислород небезопасен и может привести к развитию большого числа побочных эффектов (нарушение мукоцилиарного клиренса, образование абсорбционных ателектазов, снижение сердечного выброса, системная вазоконстрикция). Считается, что длительность кислородтерапии при FiO₂ более 60% не должна превышать 48 ч [16].

При рефрактерной гипоксемии (р_аO₂<60 мм рт.ст. при FiO₂>60 %) или, если коррекция гипоксемии не может быть достигнута без нарастания гиперкапнии (более 10 мм рт.ст.) и респираторного ацидоза (более 0,1), рассматривается вопрос о респираторной поддержке (вентиляция легких).

СРАР-терапия

Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - СРАР) проводится при помощи герметичной носовой маски (реже лицевой маски) и генератора воздушного потока, в качестве которого выступает респиратор. Несмотря на внешнее сходство с вентиляцией легких, многие авторы не относят режим СРАР к режимам вентиляции, так как СРАР не отвечает определению вентиляции: полное замещение или усиление неэффективной вентиляции больного [11]. В основе метода СРАР лежит создание положительного давления в фазы вдоха и выдоха у спонтанно дышащего больного. СРАР по своему значению тождествен положительному давлению в фазу выдоха (positive expiratory pressure - PEP) или положительному давлению в конце выдоха (positive end-expiratory pressure - PEEP). Отличием СРАР и PEEP является создание давления на вдохе и выдохе при СРАР и только на выдохе при PEEP.

СРАР находит применение в качестве самостоятельного метода у больных с синдромом ночного апноэ сна, рестриктивными заболеваниями грудной клетки, отеком легких, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [38]. Гораздо раньше СРАР-терапия получила свое признание у больных с рестриктивными заболеваниями грудной клетки и легких, доказанными эффектами СРАР является предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение вентиляционно-перфузионных дисбаланса и внутрилегочного шунтового кровотока, повышение оксигенации, комплайенса легких, перераспределение жидкости в ткани легких [73].

При обструктивных заболеваниях легких СРАР начали применять сравнительно недавно. Положительные физиологические эффекты СРАР здесь существенно различаются по сравнению с рестриктивными заболеваниями, основное значение имеют эффекты СРАР на работу дыхания, преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП) и на клиренс мокроты.

При выраженной обструкции дыхательных путей время выдоха становится недостаточным для полной эвакуации дыхательного объема, происходит "накопление" дополнительного объема над ФОЕ, и создание "внутреннего" конечно-экспираторного положительного давления - аутоПДКВ, неблагоприятными последствиями которого могут быть баротравма, снижение сердечного выброса [9]. Кроме того, присутствие аутоПДКВ повышает работу дыхания, так как для создания потока в дыхательных путях и инициации вдоха пациент должен преодолеть "пороговый" уровень давления, равный ауто-ПДКВ [86]. В ряде работ было показано, что СРАР, примерно равный измеренному уровню ауто-ПДКВ, помогает устранить этот градиент давления и значительно уменьшить работу дыхания и диспноэ [74].

Важным механизмом данного метода, имеющим особое значение при MB, является способность СРАР (PEP) усиливать клиренс секрета. Повышение мобилизации секрета из периферических дыхательных путей объясняется повышением коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, созданием давления за областью обструкции и его "выталкиванием" секрета в более центральные дыхательные пути (a kick from behind) [33]. И наконец, еще один физиологический эффект СРАР - предотвращение преждевременного ЭЗДП, так как этот фактор играет существенную роль в механизме развития диспное, а и также затрудняет удаление бронхиального секрета [66].

Положительное действие СРАР доказано у больных MB во время сна: значительно повышалась средняя сатурация в ночное время и снижался индекс расстройств сна, особенно в фазу быстрого сна [83]. СРАР-терапия у больных MB оказывает также благоприятное действие при физической нагрузке: происходит снижение работы дыхания, уменьшение диспное, потребления кислорода, трансдиафрагмального давления, повышение физической работоспособности, причем преимущества СРАР-терапии увеличиваются по мере тяжести заболевания [45].

Как правило, величина СРАР для больных с MB устанавливается в пределах 4-8 см вод.ст. Одновременно, через порт маски подается поток кислорода, необходимый для поддержания SaO₂ в пределах 90-92 %. Длительность СРАР-терапии может значительно варьировать в зависимости от тяжести больного: от 4 до 20 ч в сутки.

Респираторная поддержка

Общепринятыми показаниями к вентиляции легких являются тяжелые нарушения газообмена (респираторный ацидоз, рефрактерная гипоксемия), остановка или угроза остановки дыхания, чрезмерное увеличение работы дыхания, утомление дыхательной мускулатуры, нарушение сознания [91].

Однако решение о проведении респираторной поддержки у больных с МБ должно учитывать также причину ОДН и общее состояние системы дыхания больного. Так как ОДН чаще всего развивается на фоне терминальных стадий заболевания и непосредственной причиной смерти больных MB является прогрессирующая дыхательная недостаточность с развитием легочного сердца или без него, то проведение вентиляции легких может всего лишь растянуть во времени процесс "умирания" больного [47]. С другой стороны, если состояние больного до развития ОДН не расценивалось как терминальное и причина ОДН потенциально разрешима (инфекция, травма, хирургическая операция и др.) или есть надежда на более радикальное лечение легочного процесса - трансплантацию легких, то респираторная поддержка является оправданным и жизнеспасающим мероприятием.

Вентиляция легких не является методом лечения, а позволяет только выиграть время, во время которого будет достигнуто разрешение причины ОДН [98]. Традиционно вентиляция легких проводится через искусственные дыхательные пути - интубационную или трахеостомическую трубку. Такой "инвазивный" подход связан с угрозой развития таких осложнений, как нозокомиальные инфекции (пневмонии, синуситы, сепсис), механические повреждения гортани и трахеи (изъязвления, отек, кровотечения), баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум, межуточная эмфизема). Другой сложной проблемой традиционной вентиляции после стабилизации состояния больного MB является "отлучение от респиратора". Поэтому вентиляция легких при MB в настоящее время считается малоперспективным мероприятием.

Самым большим на сегодняшний день наблюдением по применению "инвазивной" вентиляции легких является наблюдение Davis и di Sant'Agnese, опубликованное в 1978 г. [27]. Результаты респираторной поддержки оказались крайне неутешительными: во время вентиляции умерло 69% больных (продолжительность вентиляции легких составляла от 1 до 345 дней), годичная выживаемость после вентиляции легких составила 7% (3 пациента из 46, возрастной состав больных варьировал от 1 мес до 31 года). Все три пациента, выжившие в течение 1-го года после вентиляции, имели незначительные функциональные нарушения бронхолегочной системы, причиной ОДН в одном случае была вирусная пневмония на фоне мононуклеоза, во втором - гипогликемическое состояние с развитием апноэ и судорог и в третьем - трахеобронхиальная бактериальная инфекция.

Принципы осуществления респираторной поддержки у больных MB очень близки к таковым при ХОБЛ. Подбор режимов вентиляции должен учитывать феномен воздушной ловушки - ауто-ПДКВ и его влияние на механику дыхания и гемодинамику. У пациентов с обструктивными заболеваниями легких наилучшее состояние газообмена достигается при высоких скоростях инспираторного потока - около 100 л/мин, что, возможно, является результатом удлинения времени экспирации и более полного опорожнения альвеол из регионов "воздушных ловушек" [20]. Если же скорость инспираторного потока во время вентиляции не соответствует вентиляционным запросам больного, то результатом может стать повышение усилия, направленного на преодоление респираторного импеданса и, в конечном итоге, повышение работы дыхания [58]. При вентиляции обструктивных заболеваний легких общими рекомендациями для улучшения газообмена и предотвращения развития динамической гиперинфляции является использование высоких скоростей инспираторного потока, продолжительного экспираторного времени, уменьшения дыхательного объема (при постоянной минутной вентиляции), небольшого уровня "внешнего" ПДКВ [67].

Отношение к респираторной поддержке при MB существенно изменилось с развитием нового направления респираторной медицины - неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения респираторного пособия без интубации трахеи и трахеотомии, взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи плотноподгоняемых носовых и лицевых масок (рис.4) [34]. Масочная вентиляция позволяет снизить до минимума число инфекционных и "механических" осложнений, не требует применения седативных и деполяризующих препаратов, не выключаются естественные защитные механизмы верхних дыхательных путей [46]. Масочная вентиляция более комфортная процедура, чем обычная вентиляция,- позволяет больному разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость [13]. Основными механизмами действия являются практически те же эффекты, которые достигаются при традиционной вентиляции: повышение альвеолярной вентиляции, нормализация газообмена, парциальная разгрузка дыхательной мускулатуры, оптимизация дыхательного паттерна, уменьшение диспное [14].

Рис. 4.

К возможным осложнениям НВЛ относятся: аэрофагия, аспирация желудочного содержимого (редко), раздражение слизистой носа, глаз, аррозия мостика носа, носовые кровотечения. Обычно эти осложнения не требуют прекращения вентиляции [61].

Одно из первых сообщений о применении НВЛ у больных с ОДН при MB было сделано Hodson и соавт. [48]. НВЛ проводили у 6 больных 17-36 лет (ОФВ] 0,35-0,8 л; р_аО₂ 29-67 мм рт.ст.; р_аСО₂ 63-112 мм рт.ст.) при помощи носовых масок, использовали режим, контролируемый по объему (volume-cycled as-sissted/controlled mode). Результаты терапии оказались очень обнадеживающими - выжили 4 из 6 больных, которым впоследствии была произведена трансплантация легких. Поэтому процедура НВЛ у больных с MB получила название "мостик к трансплантации" (bridge to transplantation).v

После разрешения ОДН НВЛ может применяться для терапии сохраняющейся стабильной, но тяжелой хронической дыхательной недостаточности. В исследовании Piper и соавт. [75] вентиляцию при помощи носовой маски проводили на протяжении 18 мес у 4 больных в ночное время в домашних условиях. Физиологическими эффектами ночной НВЛ явились уменьшение гиперкапнии, повышение силы дыхательной мускулатуры и продолжительности и качества сна.

Самым большим на сегодняшний день наблюдением по длительной неинвазивной вентиляции больных MB является сообщение Madden и соавт. [55]. НВЛ проводили у 65 взрослых больных MB 15-42 лет, максимальная длительность вентиляции составила 600 дней. Наилучшие результаты отмечены в группе больных, находящихся на листе ожидания трансплантации: пересадка легких была проведена 15 из 49 пациентов; в то время как выживаемость остальных больных, проходящих обследование по поводу целесообразности проведения пересадки легких или неподходящих для трансплантации, составила всего 2 пациента из 16. Авторы сделали заключение, что масочная НВЛ наиболее целесообразна при ОДН у больных, ожидающих пересадки легких.

Во всех приведенных выше исследованиях использовались режимы вентиляции, контролируемые по объему. В нескольких наблюдениях у больных MB была использована НВЛ с режимами контролируемыми по давлению [40,42,68]. Во всех случаях НВЛ проводили в режиме с двумя уровнями положительного давления (поддержки давлением (pressure support - PS) + PEEP). Достигнуто значительное снижение дней госпитализации, снижение частоты дыхания и сердечных сокращений, уровня р_аС0₂, повышение р_аО₂, физической активности и качества сна. В исследовании Caronia и представлены результаты использования НВЛ в режиме PS+PEEP (14-18 / 4-8 см вод.ст.) у 9 больных MB в фазу ОДН [19]. У всех больных достигнуто значительное улучшение респираторного статуса: потребность в O₂ снижена от 4,6±1,1 до 2,3±1,5 л/мин (р<0,05), тахипноэ уменьшилось от 34±4 до 28±5 дыханий в минуту (р<0,05), SaO₂ увеличилась от 80±15 до 91±5% (р<0,05). НВЛ была продолжена всем больным после выписки из стационара в течение 2-43 мес, преимущественно в ночное время, из них 6 больным была произведена успешная трансплантация легких. Физиологические исследования подтвердили благоприятные эффекты НВЛ в режиме с двумя уровнями давления у больных MB: показана способность НВЛ улучшать газообмен и уменьшать работу дыхания [42].

Режимы volume-cycled assissied / controlled и pressure support, используемые при НВЛ, считаются одинаково эффективными при ОДН, хотя существуют некоторые физиологические различия. Режимы, контролируемые по давлению, в том числе и pressure support, позволяют лучше компенсировать "утечку" дыхательного объема, а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину дыхательного объема и минутной вентиляции, несмотря на изменения импеданса бронхолегочной системы [13]. Также важным преимуществом режима поддержки давлением является хорошая синхронизация дыхания пациента с работой респиратора, что обеспечивает дополнительный дыхательный комфорт [98]

Таким образом, НВЛ является безопасным и эффективным методом терапии дыхательной недостаточности у больных MB. Преимуществами метода является значительное снижение числа осложнений лечебных манипуляций и повышение выживаемости больных. Еще одним достоинством метода является возможность проведения респираторной поддержки не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в обычном отделении или даже в домашних условиях, что положительно влияет на комфорт пациентов и снижает финансовые затраты на лечение.

Заключение

Муковисцидоз является наиболее часто встречающимся генетическим заболеванием, основным проявлением которого является развитие обструктивного бронхобронхиолита, перибронхиального фиброза, цилиндрических бронхоэктазов. Продолжительность жизни больных MB значительно выросла, однако с увеличением возраста больных отмечается повышение частоты развития осложнений заболевания - пневмотораксов, кровотечений, ателектазов, острой дыхательной недостаточности. Каждое из этих осложнений является потенциально летальным и требует проведения интенсивной терапии. В течение последнего 10-летия изменились некоторые подходы к терапии данных осложнений, более широко используются такие методы, как химический и хирургический плевродез, селективная артериография с эмболизацией, СРАР-терапия, неинвазивная вентиляция легких. Значение методов интенсивной терапии при развитии осложнений MB, возможно, еще более возрастет в недалеком будущем, когда в нашей стране появится возможность проведения самого радикального метода лечения терминальных заболеваний легких у больных MB - трансплантации легких.

Литература

1. Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Муковисцидоз: современный подход к диагностике и лечению. Рус. мед. журн. 1997; 5 (17): 1136-1142.
2. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Актуальные проблемы муко-висцидоза на современном этапе в России. Пульмонология 1997; 4: 7-16.
3. Amstrong J.B., White J.C. Liquidation of viscous purulent exudates by deoxyribonuclease. Lancet 1950; 2: 739-742.
4. Anthonisen N.R. Pulmonary perspective. Hypoxemia and 02 therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1982; 125: 729-733.
5. Arens R., Gozal D, Omlin K.I. et al. Comparison of high frequency chest compression and convectional chest physiotherapy in hospitalized patients with chest fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1154-1157.
6. Aubier M., Dombert M.-C. Acute exacerbation of chronic airflow obstruction. In: Pinsky M.R., Dhainaut J.-F.A., eds. Pathophysi-ologic foundations of critical care. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991. 427-445.
7. Avilal A., Sanchez, Holbrow J. et al. Effect of theophylline on lung function tests, sleep quality, and nighttime SaC>2 in children with cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 144: 1245-1249.
8. Baumann M.H., Strange C. Treatment of spontaneous pneumot-horax. A more aggressive approach? Chest 1997; 112: 789-804.
9. Season M.S., Pierson D.I. Auto-PEEP during mechanical ventilation of adults. Respir. Care 1988; 33: 557-565.
10. Bilton D., Webb A.K., Foster H. et al. Life threatening haemoptysis in cystic fibrosis: an alternative therapeutic approach. Thorax 1990; 45: 975-976.
11. Branthwaite M.A. Non-invasive and domiciliary ventilation: positive pressure techniques. Ibid. 1991; 46: 208-212.
12. Brinson G.M., Noone P.O., Mauro M.A. et al. Bronchial artery embolization for the treatment of hemoptysis in patients with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1951 - 1958.
13. Brochard L. Non-invasive ventilation: practical issues. Intens. Care Med. 1993; 19: 431-432.
14. Brochard L. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Respir. Care 1996; 41: 456-462.
15. Browning l.В., D'Alonzo G.E., Tobin M.]. Importance of respiratory rate as an indicator of respiratory dysfunction in patients with cystic fibrosis. Chest 1990; 97: 1317-1321.
16. Bryan C.L., Jenkinson S.G. Oxygen toxicity. Clin. Chest Med. 1988; 9: 141-152.
17. Burns J.L. Treatment of cepacia: In search of the magic bullet. Pediatr. Pulmonol. 1997; 14 (suppl.): 90-91.
18. Cannon W.B., Vierra M.A., Cannon A. Thoracoscopy for spontaneous pneumothorax. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: 686-687.
19. Caronia C.G., Silver P., Nimkoff L. et al. Use of bilevel positive airway pressure (BIPAP) in end-stage patients with cystic fibrosis awaiting lung transplantation. Clin. Pediatr. (Philad.) 1998; 37:
20. Connors A.F.Jr., McCaffree D.R., Gray B.A. Effect of inspiratory flow rate on gas exchange during mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 1981; 124: 537-543.
21. Cotromanes E., Gerrity Т.К., Garrard C.S. et al. Aerosol penetration and mucociliary transport in the healthy human lung: effect of low serum theophylline levels. Chest 1985; 88: 111 - 114.
22. CohenAM. Haemoptysis - role of angiography and embolization. Pediatr. Pulmonol. 1992; 8 (suppl.): 85-86.
23. Conlan A.A., Hurwitz S.S. Management of massive haemoptysis with the rigid bronchoscope and cold saline lavage. Thorax 1980; 35:901-904.
24. Conway S.P., Watson A. Nebulised bronchodilators, corticos-teroids, and rhDNase in adult patients with cystic fibrosis. Ibid. 1997; 52 (suppl.2): S64-S68.
25. Crocco J.A., Rooney ].]., Fankushen D.S. et al. Massive haemoptysis. Arch. Intern. Med. 1968; 121: 495-498.
26. Cropp G.J. Effectiveness of bronchodilators in cystic fibrosis. Am. J. Med. 1996; 100 (1A): 19S-29S.
27. Davis P.В., di Sant'Agnese P.A. Assisted ventilation for patients with cystic fibrosis. J.A.M.A. 1978; 239: 1851.
28. Davis P.В., Drutnm M., Konstan M.W. Cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1229-1256.
29. Dellinger R.P. Fiberoptic bronchoscopy in acute respiratory failure. In: Kirby R.R., Taylor R.W., eds. Respiratory failure. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc.; 1988. 434-447.
30. Dodge J.A., Morison S., Lewis P.A. et al. Incidence, population, and survival of cystic fibrosis in the UK, 1968-95: UK Cystic Fibrosis Survey Mangement Committee. Arch. Dis. Child. 1997; 77: 493-496.
31. Editorial. Life-threatening haemoptysis. Lancet 1987; i: 1354- 1356.
32. Egan T.M. Treatment of pneumothorax in the context of lung transplantation. Pediatr. Pulmonol. 1992; 8 (suppl.): 80-81.
33. Falk M., Andersen J.B. Positive expiratory pressure (PEP) mask. In: Pryor J.A., ed. Respiratory care. London: Churchill & Living-stone; 1991. 51-63.
34. Faroux В., Baculard A., Boule M., Tournier G. La ventilation non-invasive par masque nasal dans la mucoviscidose. Rev. Mal. Respir. 1995; 12: 509-511.
35. Fiel S.B. Clinical management of pulmonary disease in cystic fibrosis. Lancet 1993; 341: 1070-1074.
36. Finnegan M.J., Hughes D.V., Hodson M.E. Comparison of nebulized and intravenous terbutaline during exacerbations of pulmonary infection in patients with cystic fibrosis. Eur. Respir. J. 1992; 5: 1089-1091.
37. FitzSimmons S.C. The changing epidemiology of cystic fibrosis. J. Pediatr. 1993; 122: 1-9.
38. Oanassini A., Rossi A. Physiological and clinical consequences of positive end-expiratory pressure. Monaldi Arch. Chest Dis. 1997; 52: 68-70.
39. Govan J.R.W. Burkholderia cepacia epidemiology: What we've learned, what remains contentious. Pediatr. Pulmonol. 1997; 14 (suppl.): 86-87.
40. Gozal D. Nocturnal ventilatory support in patients with cystic fibrosis: comparison with supplemental oxygen. Eur. Respir. J. 1997; 10: 1999-2003.
41. Graj-Deuel E., Knoblauch A. Simultaneous bilateral spontaneous pneumothorax. Chest 1994; 105: 1142-1146.
42. Granton J.T., Kesten S. The acute effects of nasal positive pressure ventilation in patients with advanced cystic fibrosis. Ibid. 1998; 113: 1013-1018.
43. Haenel 1.В., Moore F.A., Moore E.E., Read R.A. Efficacy of selective intrabronchial air insufflation in acte lobar collapse. Am. J. Surg. 1992; 164: 501-505.
44. Harada K., Mutsuda Т., Saoyama N. et al. Reexpansion of refractory atelectasis using a bronchoscope with a ballon. Chest 1983; 84: 725-728.
45. Henke K.G., Regnis J.A., Bye P.T.P. Benefits of continuous positive airway pressure during exercise in cystic fibrosis and relationship to disease severity. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1272-1276.
46. Hill N.S. Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? 1993; 147: 1050-1055.
47. Hodson M.E. Adults. Complication. In: Hodson M.E., Geddes D.M., eds. Cystic fibrosis. London: Chapman & Hall; 1995: 246-257.
48. Hodson M.E., Madden B.P., Steven M.H. et al. Non-invasive mechanical ventilation for cystic fibrosis patients - a potential bridge to transplantation. Eur. Respir. J. 1991; 4: 524-527.
49. Hodson M.E., Shah P.L. DNase trials in cystic fibrosis. Ibid. 1995; 8: 1786-1791.
50. Holdlness M.R. Clinical pharmacokinetics of N-acetylcysteine. Clin. Pharmacokinet. 1991; 20: 123-134.
51. Jell J.R., Tazelaar H.D., Keim L.W., Ingmssia T.S. Plastic bronchitis: an old disease revisited. Mayo Clin. Proc. 1991; 66: 305-311.
52. Kearns G.L. Hepatic drug metabolism in cystic fibrosis: recent developments and future directions. Ann.Pharmacother. 1993; 27: 74-79.
53. King M. Mucoactive therapy: What the future holds for patients with cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 1997; 14 (suppl): 122-123.
54. Koch C., Hoiby N. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet 1993; 341: 1065-1069.
55. Madden B.P., Siddiqi A.J., Moran /•'. et al. The role of nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) in cystic fibrosis patients. Eur. Respir. J. 1996; 9 (suppl.): 238S.
56. Mal II., Rullon I., Mellot Г. et al. Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 1999; 115: 996-1001.
57. Marcus C.L., Bader D., Stabile M.W. et al. Supplemental oxygen and exercise performance in patients with cystic fibrosis with severe pulmonary disease. Ibid. 1992; 101: 52-57.
58. Marini J.J., Capps J.S., Culver B.H. The inspiratory work of breathing during assisted mechanical ventilation. Ibid. 1985; 87: 612-618.
59. Matthay R.A., Berger Н.1., Lake 1. et al. Effects of theophylline upon right and left ventricular performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Med. 1978; 65: 903-910.
60. Matthay M.A., Hopewell P.C. Acute respiratory failure. In: George R.B. et al., eds. Chest medicine. Essentials of pulmonary and critical care medicine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990. 413-437.
61. Meduri G.U., Turner R.E., Abou-Shala N. et al. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-193.
62. Myers D.L. Pharmacologic therapy of respiratory failure. In: Kirby R.K., Taylor R.W., eds. Respiratory failure.Chicago: Year Book Medical Publishers Inc.; 1988. 478-495.
63. Noppen M., Dhondt E., Mahler T. et al. Successful management of recurrent pneumothorax in cystic fibrosis by localized apical thoracoscopic talc poudrage. Chest 1994; 106: 262-264.
64. Noyes B.E., Orenstein DM. Treatment of pneumothorax in cystic fibrosis in the era of lung transplantation. Ibid. 1992; 101: 1187-1188.
65. Obe.rwaldne.r В., Theissl В., Rucker A., Zach MS. Chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis: a study of lung function effects and sputum production. Eur. Respir. J. 1991; 4: 152-158.
66. O'Donnell D.E.. Sanii R., Anthonisen N.R., Younes M. Effect of dynamic airway compression on breathing pattern and respiratory sensation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 135: 912-918.
67. Orebaugh S.L. Initiation of mechanical ventilation in the emergency department. Am. J. Emerg. Med. 1996; 14: 59-69.
68. Padman R., Van Nessen S., Goodill J. et al. Noninvasive mechanical ventilation for cystic fibrosis patients with end stage disease. Respir. Care 1994; 39: 736-739.
69. Page C.P. Theophylline as an anti-inflammatory agent. Eur. Respir. Rev. 1996; 6: 74-78.
70. Patel U., Pattison C.W., Raphael M. Management of massive haemoptysis. Br. J. Hosp. Med. 1994; 52: 74-78.
71. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respir. Med. 1996; 90: 69-77.
72. Penketh A.R., Knight R.K., Hodson M.E., Batten J.C. Management of pneumothorax in adults. Thorax 1982; 37: 850-853.
73. Peruzzi W.T. The current status of PEEP. Respir. Care 1996; 41: 273-281.
74. Petrol B.J., Legare M., Goldberg P. et al. Continuous positive airway pressure reduces work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 281-289.
75. Piper A.]., Parker S., Torzillo P.]. et al. Nocturnal nasal IPPV stabilizes patients with cystic fibrosis and hypercapnic respiratory failure. Chest 1992; 102: 846-850.
76. Poggi R., Masotti A., Rossi A. Acute respiratory failure. Monaldi Arch. Chest Dis. 1994; 49: 488-492.
77. Pryor J.A. The forced expiration technique. In: Pryor J.A., ed. Respiratory care. London: Churchill Livingstone; 1991. 79-100.
78. Pursel S.E., Lindsky G.E. Haemoptysis: a clinical evaluation of 105 patients examined consecutively on a thoracic surgical service. Am. Rev. Respir. Dis. 1961; 84: 329-336.
79. Ramsey B.W. Management of pulmonary disease in patients with cystic fibrosis. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 179-188.
80. Ramsey B.W., Wentz K.R., Smith A.L. et al. Predictive value of oropharingeal cultures for identifying lower airway bacteria in cystic fibrosis patients. Am.Rev.Respir.Dis. 1991; 144: 331-337.
81. Redondo P., Subira M.L. N-acetylcysteine inhibits production of Tumor Necrosis Factor a and Interleukin-lp. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 1238-1241.
82. Regelmann W.E., Elliott G.R., Warwick W.J., Clawson C.C. Reduction of sputum Pseudomonas aeruginosa density by antibiotics improves lung function in cystic fibrosis more than do bronchodilators and chest physiotherapy alone. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 914-921.
83. Regnis LA., Piper A.J.. Henke K.G. et al. Benefits of nocturnal nasal CPAP in patients with cystic fibrosis. Chest 1994; 106: 1717-1724.
84. Robotham J.L. Cystic fibrosis. In: Kirby R.R., Taylor R.W., eds. Respiratory failure. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc.; 1988. 160-168.
85. Rossi A., Polese G., Brandi G., Conti G. Intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi). Intensive Care Med. 1995; 21: 522-536.
86. Rubin B.K. The classification and use of mucoactive medications. Pediatr. Pulmonol. 1997; 14 (suppl.): 118-119.
87. Sanchez I., Hlolbrow J., Chernick V. Acute bronchodilator res-ponce to a combination of beta-adrenergic and anticholinergic agents in patients with cystic fibrosis. J. Pediatr. 1992; 120: 486-488.
88. Saumench J., Escarrabil J., Padro L. et al. Value of fiberoptic bronchoscopy and angiography for diagnosis of the bleeding site in haemoptysis. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 272-274.
89. Shaad U.B., Wedgwood-Krucko ]., SuterS., Kraemer R. Efficacy of inhaled arnikacin as adjunct to intravenous combination therapy (ceftazidime and amikacin) in cystic fibrosis. J. Pediatr. 1987; 111: 599-605.
90. Shidlow D., Taussig L., Knowles M. Consensus conference: pulmonary complications of cystic fibrosis. Cystic Fibros. Found. 1991; 2: 1 - 18.
91. Slutsky A.S. Mechanical ventilation. Chest 1993; 104: 1833- 1859.
92. Smith R.A. Oxygen delivery systems. In: Kirby R.R., Taylor R.W., eds. Respiratory failure. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc.; 1988. 515-529.
93. Specter M., Stern R. Pneumothorax in cystic fibrosis: a 26-year experience. Ann. Thorac. Surg. 1989; 47: 204-207.
94. Sweeney N., Fellows K. Bronchial artery embolization for severe haemoptysis in cystic fibrosis. Chest 1990; 97: 1322-1326.
95. Swersky R.B., Chang J.B., Wisoff C.B., Gorvoy 1. Endobronchial ballon tamponade of haemoptysis in patients with cystic fibrosis. Ann. Thorac. Surg. 1979; 27: 262-264.
96. Susini 0., Sisillo E., Bortone F. et al. Postoperative atelectasis reexpansion by selective insufflution through a ballon-tipped catheter. Chest 1992; 102: 1693-1696.
97. Tan R.T., McGahan J.P., Link D.P., Lantz B.M.T. Bronchial artery embolization in management of haemoptysis. J. Intervent. Radiol. 1991; 6: 67-76.
98. Tobin M.J. Mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 1994; 330: 1056-1061.
99. Tonkin I.L., Hanissian AS., Boulden T.F. et al. Bronchial arteriography and embolotherapy for hemoptysis in patients with cystic fibrosis. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1991; 14: 241-246.
100. Town D.J., Brimicombe K.W., Hudson M.E. et al. Inhalation of antibiotics in cystic fibrosis. Eur. Respir. J. 1995; 8: 1594-1604.
101. Tsao T.C., Tsai Y.H., Lan R.S. et al. Treatment for collapsed lung in critically ill patients. Selective intrabronchial air insufflation using the fiberoptic bronchoscope. Chest 1990; 97: 435- 438.
102. Tsucamoto Т., Sasaki H., Nakamura H. Treatment of haemoptysis patients by thrombin and fibrinogen-thrombin infusion therapy using a fiberoptic bronchoscope. Ibid. 1989; 96: 473-476.
103. van Harren E.H., Lammers J.W., Festen J., van Herwaardan C.L. Bronchial vagal tone and responsiveness to histamine, exercise and bronchodilators in adult patients with cystic fibrosis. Eur. Respir. J. 1992; 5: 1083-1088.
104. Wanke Т., Mercle M., Zifko U. et al. The effect of aminophylline on the force-lenth characteristics of the diaphragm. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 1545-1549.
105. Wanner A., Landa J.F., Nieman R.E. et al. Bedside bronchofi-berscopy for atelectasis and lung abscess. J.A.M.A. 1973; 224: 1281 - 1285.
106. Warwick W.J., Hansen L.G. The long-term effect of high-frequency chest compression therapy on pulmonary complications of cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 1991; 11: 265-271.
107. Wasserman K. Uses of oxygen in the treatment of acute respiratory failure secondary to obstructive lung disease. Monaldi Arch. Chest Dis. 1993; 48: 509-514.
108. Wedzicha J.A., Pearson M.C. Management of massive haemoptysis. Respir. Med. 1990; 84: 9-12.
109. Wilmott R. The DNase multicentre study group and Genetech staff. A phase II double-blind multicentre study of the safety and efficacy of aerosolised recombinant human DNase 1 in hospitalized patients with cystic fibrosis experiencing acute pulmonary exacerbation. Pediatr. Pulmonol. 1993; 9 (suppl.): 154.
110. White R.I. Bronchial artery embolotherapy for control of acute hemoptysis analysis of outcome. Chest 1999; 115: 912-915.
111. Wood R.E., Wanner A., Hirsch J., parrel P.M. Trachea! muco-ciliary transport in cystic fibrosis and its stimulation by terbutaline. Am. Rev. Respir. Dis. 1975; 111: 733-738.
112. Wood R.E. Haemoptysis in cystic fibrosis. Pediatr.Pulmonol. 1992; 8 (suppl.): 82-84.
113. Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics. 16-th Edition. W.B.Saun-ders Company, 2000.

Полная версия статьи в формате PDF.