Согласно недавним исследованиям приблизительно 65 % нозокомиальных инфекций образуют биофильм, в связи с чем их лечение в США обходится более 1 биллиона долл. ежегодно [1].

Различают 2 формы существования бактерий: планктонная — свободно перемещающаяся в жидкой среде (free-floating planktonic cells), и мукоидная (mucoid cells) — статичное состояние в трехмерном матриксе, состоящем из экстрацеллюлярной полимерной субстанции, вырабатываемой бактериями. В обычной среде обитания большинство бактерий растет в биофильме (матрица, объединяющая мукоидные колонии), прикрепленном к какой-либо поверхности, в частности, у человека — на поверхности кожи, зубов, дыхательных путей, слизистого слоя желудочно-кишечного и мочеполового тракта. Биофильм бактерий-комменсалов, входящих в состав нормальной микрофлоры, играет протективную роль в макроорганизме. Однако дисбаланс эндо- и экзогенных факторов (массивная антибактериальная терапия, иммунодефицитное состояние) может способствовать превращению благоприятной формы в патогенную [1–3].

Биофильм лежит в основе многих затяжных и хронических бактериальных и микобактериальных инфекций: первичных инфекционных эндокардитов (Str. viridans), хронических остеомиелитов (комбинации аэробов и анаэробов), отитов, синуситов (St. aureus, нетипированные штаммы Haemophilus influenzae), кишечных и интраабдоминальных инфекций (Enterococcus faecalis), инфекций билиарного тракта, мочеполового тракта, брюшной полости (Escherichia coli), некротизирующего фасциита (Group A streptococci); а также инфекций, связанных с использованием инструментария, имплантируемых медицинских аппаратов и оборудования: катетеров венозных (центральных, периферических) (St. epidermidis, Сandida spp., Aspergillus fumigatus) и мочевыводящих (E. coli и другие грамотрицательные бактерии), контактных линз (Pseudomonas aeruginosa и грамположительные кокки), эндотрахеальных трубок (разнообразная бактериальная и грибковая флора), протезов (St. aureus), аппаратуры для перитонеального диализа (разнообразная бактериальная и грибковая флора), небулайзеров, флаттеров и т. д. Бактериальный став биофильма полимикробен: например, при кариесе с превалирующей грамположительной флорой (стрептококки) на дентальной поверхности обнаруживается около 350 видов бактерий, определяемых рутинными микробиологическими методами, что не составляет и 1 % от всей микробной популяции [1, 3–10].

Особого внимания среди наиболее распространенных грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций заслуживает Pseudomonas aeruginosa (далее — Ps. aeruginosa), являющаяся в 16 % случаев причиной нозокомиальных пневмоний, в 12 % — госпитальной мочеполовой инфекции, в 8 % — инфекции хирургического профиля, в 5–10 % — сепсиса. Летальный исход пневмонии и септицемии, вызванной Ps. aeruginosa у пациентов при иммунодефицитном состоянии различного происхождения (нейтропения, пересадка костного мозга и т. д.), составляет от 30 до 50 % [2].

Уникальную среду для комфортного существования Ps. aeruginosa представляет собой бронхолегочный тракт при муковисцидозе (МВ). Особенности заболевания: затрудненный мукоцилиарный клиренс, густая вязкая мокрота, маловентилируемые участки бронхиального дерева, специфичность строения апикальной поверхности эпителиальных клеток (измененный белковый трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза (МВТР) является дополнительным рецептором для прикрепления патогена), поврежденные St. aureus ткани, дисбалансированный иммунитет, "коллапс" антиоксидантной защиты способствуют инфицированию и колонизации Ps. aeruginosa. 1.й высев Ps. aeruginosa встречается уже на 1-м году жизни больного МВ, а хроническая колонизация наблюдается у 25–58 % детей и 80–90 % взрослых и вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение болезни [4, 8, 11–15].

Образование биофильма Ps. aeruginosa начинается с момента прикрепления к апикальной поверхности эпителия дыхательных путей. Изучение Ps. aeruginosa при МВ выявило множество факторов адгезии (пили, альгинат, гемагглютинин, экзоэнзим S, жгутик), которые связываются с соответствующими рецепторами на поверхности клеток макроорганизма, содержащих лактозные и сиалозные остатки: ламинин, гликосфинголипиды и гликопротеины [4, 13, 14, 16]. Важным в процессе инфицирования является наличие жгутика, придающего подвижность микроорганизму, а также рецепторов, способствующих соединению клетки с муцином секрета на клетках микроорганизма [16, 17, 23]. Повреждения слизистых мембран эпителиальных клеток, наносимые трипсином или эластазой лейкоцитов крови человека, бактериальных агентов представляют новые рецепторы для пилей, причем бактерии преимущественно адгезируются на поверхности мутантного МВТР белка [4, 11, 13, 19, 28]. Выявлена способность Ps. aeruginosa повреждать белки апикальной мембраны, используя 3.й тип секреции протеинов, обеспечивающий транслокацию экзопродуктов к чувствительным мишеням внутри эукариотической клетки. Таким образом, экзотоксины ExoS, ExoT и рамнолипид разрушают структуры клеточного цитоскелета: реснички апикальной мембраны, макромолекулярный комплекс и связанные с ним МВТР и регуляторные молекулы. В связи с чем ухудшается мукоцилиарный клиренс и без того нарушенная функция МВТР [5, 18].

Адгезия Ps. aeruginosa обратима в первые 2 ч. Позже происходит ее консолидация в результате включения пилей и экспрессии генов, ответственных за выработку экзополисахаридов гликокаликса бактерий. Активизировать гены могут также изменения условий окружающей среды: недостаток фосфатов, азота, увеличение концентрации хлорида натрия, дегидратация [14].

Начальное инфицирование представляет собой взаимодействие большинства факторов вирулентности (эластаза, щелочная протеаза, экзотоксин А, экзоэнзим S, фосфолипазы, липазы, протеазы (казеиназа и коллагеназа), липополисахарид клеточной стенки, рамнолипид, лецитиназа, пигмент пиоцианин, альгинат и др.) (таблица) с неспецифическим (фагоциты) и иммунологическим механизмами защиты (Т-клетки, естественные киллеры, иммуноглобулины) и сопровождается воспалительным ответом организма. С течением инфекции значимость токсинов уменьшается (свободная эластаза и щелочная протеаза могут определяться в бронхиальном секрете только в течение нескольких первых месяцев инфекции, до нейтрализации их антителами), в то время как возрастает роль специфичных антител (преимущественно к липополисахаридам и альгинату) [13; 16, 19–21, 24, 25, 28].

Таблица. Основные факторы вирулентности Ps. aeruginosa.

Важным фактором, делающим микроорганизм менее уязвимым для защитных механизмов организма хозяина, является наличие у него слизистой (муциновой, мукоидной, альгинатной) оболочки. Альгинат (мукоид) — слизистая капсула, состоящая из D-мануроновой и L-глюкуроновой кислот, представляет собой древнейший способ выживания (приблизительно 3,8 биллионов лет), экранирует бактерию от специфических антител, фагоцитов, антибиотиков, является мощным антигеном и характеризуется образованием биофильма [14]. Получены доказательства гипотезы, что индукторами изменения альгинат-непродуцирующего фенотипа Ps. аeruginosa на альгинат-продуцирующий являются кислородные радикалы, освобождаемые полиморфноядерными нейтрофилами при воспалительном ответе. Существует некая "точка необратимости", при достижении которой микроорганизм уже не может быть полностью удален из нижних дыхательных путей. Эта точка определяется 2 факторами: обнаружение специфических сывороточных антител к Ps. aeruginosa и активация генов Ps. aeruginosa, кодирующих продукцию альгината [21]. Продукция альгината внутри Ps. aeruginosa начинается с субстрата фруктозы-6-фосфата в результате активации фермента гуанозиндифосфоманнозодегидрогеназы [7]. Фенотипические изменения Ps. aeruginosa при превращении планктонной формы в мукоидную включают в себя: потерю О-цепей в липополисахаридной (ЛПС) клеточной стенке, что позволяет штаммам оставаться неузнанными при серотипировании; малоподвижность; медленный рост [4, 14, 17, 22]. Следующая стадия характеризуется образованием новых мукоидных микроколоний, объединением их в биофильм, снижением продукции внеклеточных факторов вирулентности и минимальными признаками повреждения тканей [17].

Биофильм — матрица, объединяющая мукоидные микроколонии Ps. aeruginosa, представляет собой комплексную смесь макромолекул, включающую в себя экзополисахариды, протеины и ДНК (из лизированных клеток или образованной Ps. aeruginosa), и клинически коррелирует с плохим прогнозом для пациентов с МВ [4, 14, 17, 22, 27] (рис. 1).

Рисунок 1. Образование биофильма.

В настоящее время получены данные о том, что в образовании биофильма участвуют 2 независимых патологических механизма: система опознавания (quorum-sensing system), регулируемая соотношением таких протеин.молекулярных элементов, как LasR/3-oxo-С12-HSL и Rh1R/C4-HSL, которые осуществляют связь между клетками путем внеклеточных химических сигналов, и продукция мукоидного экзополисахарида.альгината [2, 29].

Бактериальные клетки беспорядочно распределены в биофильме и занимают лишь 10–20 % его объема, остальной занимают пронизывающие полисахаридный слой мельчайшие водные каналы, образующие, таким образом, простейшую "циркуляторную систему". Мукоидная или альгинатная оболочка, обволакивая бактерии гликокаликсом, делает их неуязвимыми для любых химических веществ, включая антибиотики и дезинфектанты [1, 7, 14, 30, 31]. Более того, внутри биофильма между штаммами возможен обмен генами, ответственными за чувствительность к антибиотикам [1].

Растущий биофильм состоит из многочисленных клеточных слоев, и его неровная толщина создает турбулентное движение потока жидкости на поверхности, в результате чего отщепляются расположенные в верхних слоях гликокаликса дочерние планктонные клетки, увлекаемые потоком тканевой жидкости на новые поверхности. Планктонные клетки более гидрофильны, чем находящиеся на глубине биофильма клетки-родоначальницы, что объясняется количественными и качественными различиями в строении компонентов бактериальной клетки, а именно — липополисахарида и протеинов внешней мембраны [14].

Толщина биофильма варьируется от 13 до 60 мкм. Из-за низкого содержания кислорода бактерии на дне биофильма растут медленнее, чем планктонные бактерии на поверхности. Медленный рост делает бактерии практически нечувствительными к антибиотикам, которые способны воздействовать только на растущие или делящиеся клетки [4, 14, 29]. Старый биофильм может состоять из нескольких разновидностей бактерий, и их метаболическая активность может разъедать поверхность, на которой размещается биофильм [14, 33].

Исследователи, изучающие проблему биофильма [34], отмечают гетерогенность и различную скорость образования биофильма немукоидными штаммами Ps. aeruginosa, взятыми в различные сроки колонизации дыхательных путей от больного МВ, что отрицает зависимость адаптации бактерии от длительности хронического инфицирования.

Повышение плотности роста бактериальных клеток ведет к освобождению большого количества факторов вирулентности и массивному повреждению тканей [2, 32].

Кроме регуляции синтеза факторов вирулентности на уровне отдельных микробных клеток, у Ps. aeruginosa регуляция происходит и на уровне популяции. Речь идет о феномене "кооперативной чувствительности" или "чувства кворума" (quorum sensing), заключающемся в накоплении в микробной популяции низкомолекулярных соединений (гомосеринлактонов), осуществляющих при достижении определенной концентрации дерепрессию синтеза большинства факторов вирулентности [2, 7, 29, 30].

Впервые система (quorum system) была описана Eberhard et al. в 1981 г. [29] у морской бактерии Pfotobacterium fisheri. Этот термин вошел в частое употребление с 1994 г., когда в результате многих исследований [2, 17, 29] стало очевидно, что, в отличие от отдельных бактериальных клеток микроорганизмы, растущие внутри биофильма, ведут себя как клеточная популяция. Ps. aeruginosa, растущие в виде биофильма, могут координировать экспрессию генов, ответственных за синтез факторов вирулентности на уровне каждой клетки. Сигналами для этого процесса являются изменения температуры, рН среды, контакт с мембраной эукариотических клеток, антибиотики. Распознавание таких сигналов осуществляют специфические рецепторы, локализованные в клеточной стенке микроорганизма. Передачу сигнала, обеспечивающего начало синтеза фактора вирулентности, от рецептора к гену, кодирующему белок, осуществляют двухкомпонентные системы передачи сигнала. Такие системы действуют по принципу последовательной активации ферментов в реакции фосфорилирования и являются универсальными в регуляции вирулентности микроорганизмов [5, 17]. Так, R-белок (2-й компонент системы), представляющий собой специфический активатор транскрипции генов вирулентности, неактивен без соответствующего аутоиндуктора (1-й компонент системы, в роли которого у Ps. aeruginosa — 2 гомосериновые молекулы: С12-HSL и C4-HSL) [2, 17, 29, 30]. Последний синтезируется микробными клетками с постоянной скоростью и диффундирует в окружающую среду.

При низкой плотности бактериальных клеток концентрация аутоиндуктора недостаточна для активации специфического R-белка. Соответственно и транскрипция гена вирулентности, и синтез экстрацеллюлярных факторов вирулентности будут оставаться на низком уровне. По мере увеличения плотности бактериальной культуры количество ауто-индуктора увеличивается и, наконец, достигает критической величины, достаточной для активации R-белка. В результате экспрессия генов вирулентности может увеличиться в тысячи раз. Таким образом, биологический смысл феномена — в координации синтеза метаболитов и факторов вирулентности только при достижении микробной популяцией определенного уровня плотности [2, 29]. В зарубежных исследованиях это явление получило разнообраные названия: "Mob action", "peer pressure in the bacterial world", "bacterial barnraising", "herd animals", наиболее популярным выражением стало "Quorum sensing" — дословно — "чувство кворума" или "кооперативная чувствительность" [17]. На наш взгляд, выражение "система опознавания" более точно отражает суть явления.

Первой системой межклеточных взаимодействий у Ps. aeruginosa (L.Passador, 1993) была описана экспрессия LasB-эластазы, получившая название "las-система". Она состоит из 2 компонентов: аутоиндуктора (липофильная молекула N-ацил-гомосеринлактона: 3-охо-С12-HSL), синтезирующегося экстрацеллюлярно, и LasR.белка, синтезирующегося интрацеллюлярно. При низкой клеточной плотности аутоиндуктор образуется в небольшом количестве, а затем путем диффузии выходит за пределы клеточной мембраны и растворяется в окружающей среде. При увеличении плотности клеток внутриклеточная концентрация аутоиндуктора возрастает до тех пор, пока не достигнет критической массы, тогда аутоиндуктор связывается со специфичным R-протеином. Комплекс LasR/3-охо-С12.HSL связывается со специфичными ДНК.последовательностями генов-мишеней, регулирующих экспрессию lasB-эластазы, lasA.эластазы, экзотоксина А, щелочной протеазы. Результатом является 1000.кратное увеличение экспрессии генов факторов вирулентности (рис. 2). Cамо по себе соединение 3.охо.С12.HSL является одним из факторов вирулентности Ps. aeruginosa и обладает самостоятельной иммуномодулирующей активностью — ингибирует активность полиморфноядерных лейкоцитов, что является причиной неполноценного опсонофагоцитоза, а также стимулирует повышенное образование интерлейкина-8 (IL-8) [4, 36]. Кроме las-системы у Ps. aeruginosa существует и 2.я сигнальная система — rh1, ответственная за образование рамнолипида. Аутоиндуктором здесь является молекула N-бутирилгомосеринлактона (C4-HSL), а белком — Rh1R. Комплекс Rh1R / C4-HSL запускает экспрессию генов рамнолипида, рамнозилтрансферазы, пиоцианин, цианид, стационарный сигма.фактор (δ^s), регулирующий работу разнообразных генов "стресса". Обе системы высокоспецифичны, но взаиморегулируемы на транскрипционном и посттранскрипционном уровнях [2, 20, 29].

Рисунок 2. Экспрессия генов вирулентности с помощью 2-компонентной системы опознавания (quorum system).

Следует отметить, что компоненты передачи сигнала у грамотрицательных бактерий разнообразны: кроме гомосериновых молекул роль аутоиндуктора играют также гидроксихинолоны, циклические дипептиды, олигопептиды, отличающиеся друг от друга длиной химической цепи или ее составляющими, что объясняет мирное сосуществование в одном биофильме разных штаммов, видов и родов микроорганизмов. Просто "общаются между собой на разных языках". В то же время, несмотря на свою специфичность, N-ацил-гомосерин-лактоны могут вовлекаться в межвидовые взаимодействия Ps. aeruginosa — Burkh. cepacia и поддерживать сигнальную трансдукцию между разными царствами Pseudomonas–Candida [1, 29].

Выделяют 3 этапа в популяционной регуляции феномена — "системе опознавания" (рис. 3):

1. Сигнальные молекулы секретируются бактериями для вовлечения в интрацеллюлярный механизм для последующего транспорта за пределы клеточной мембраны. Вне клетки молекулы либо диффундируют в окружающую среду (что происходит чаще всего), либо остаются прикрепленными к внешней поверхности продуцировавшей их клетки. Предположительно, сигнальные молекулы могут быть также дериватами клеточной стенки, окружающей среды либо структур макроорганизма, которые впоследствии очищаются энзимами бактериальной клетки.
2. Сигнальные молекулы собираются за пределами клетки. Далее наблюдается уменьшение свободного внеклеточного пространства либо в результате непрерывной секреции молекул растущим числом бактерий, либо благодаря близости непроницаемой структуры (матрикса, тканей макроорганизма или внутри фагосомы) даже при незначительной продукции сигнальных молекул.
3. Количество сигнальных молекул в ограниченном пространстве биофильма становится настолько большим, что они соприкасаются с поверхностью их же продуцировавшей бактериальной клетки, где их "чувствуют" встроенные в мембрану рецепторы-сенсоры, связывают и переправляют в клетку путем активного или пассивного транспорта. Сигнальные молекулы могут также проникать в клетку путем пассивной диффузии. В клетке они связываются со специфическими белками.регуляторами и запускают процесс экспрессии гена вирулентности [2, 17, 29, 30].

Рисунок 3. Этапы в популяционной регуляции феномена — "системе опознавания": сигнальная молекула 3-oxo-С12-HSL или C4-HSL; комплекс LasR/3-oxo-С12-HSL или Rh1R/C4-HSL; ген; фермент.

Продукция небольшого объема экстрацеллюлярных факторов вирулентности немногочисленными бактериями, вполне возможно, вызывает полноценный ответ макроорганизма, нейтрализирующего вирулентные агенты. Однако согласованная экспрессия факторов вирулентности целой бактериальной популяцией, перекрывает защитные механизмы макроорганизма, ведет к ее проникновению в кровеносные сосуды, диссеминации, системному воспалительному ответу и, в финале, к гибели макроорганизма [2, 32].

Быстрое увеличение синтеза бактериальными клетками разнообразных токсичных продуктов стимулирует иммунный ответ хозяина, сопровождающийся повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и привлечением большого числа нейтрофилов. Последние являются главным источником эластазы, содержание которой в бронхиальном секрете может резко возрастать [32]. Именно этим фактом и объясняются те серьезные деструктивные изменения в легких, которые могут наблюдаться у больных МВ, длительно инфицированных Ps. aeruginosa. Неудивительно, что антибиотики здесь малоэффективны. Исследования мокроты больных МВ, длительно инфицированных Ps. aeruginosa, показывают исключительно высокий уровень активности эластазы, повышенное содержание IL-8 и TNF-α, а также высокое содержание белка [32].

Заключение

Структура биофильма сложна, полиморфна и полимикробна. Как для грамположительной флоры (St. aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus mutants), так и для грамотрицательной (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltofilia, Agrobacterium tumrfacience, бактерий рода Providencia, Proteus, Serratia) характерно разнообразие тонких механизмов жизнедеятельности. С помощью межклеточных сигналов они способны "оценивать" численность собственной популяции, "запоминать" свой физиологический статус (продолжительность фазы роста, деления, внутриклеточное содержание "пищевых" молекул), осуществлять разнообразные межклеточные взаимодействия, что помогает быстро адаптироваться к меняющимся условиям обитания и обеспечивает максимальную экономию сил микроорганизма в чужеродной среде, в которой факторы вирулентности не синтезируются или синтезируются в малом количестве. В ряде работ уже описано взаимодействие при МВ Ps. aeruginosa с Burkhcepacia, грибами Candida spp., Aspergillus, не исключено, что в безкислородной среде нижних слоев биофильма обитают анаэробы. Для клиницистов необходима корректная идентификация мукоидных и немукоидных штаммов Ps. aeruginosa и родственных микроорганизмов, обусловленная различной степенью чувствительности к антибиотикам. Игнорирование чувствительности бактериального агента к антибиотикам является причиной неэффективности антибактериальной терапии высокими дозами как при эрадикации первичного высева Ps. aeruginosa, так и при лечении хронической синегнойной инфекции. В последнее время обсуждается возможность применения средств с идентичной сигнальным молекулам химической структурой, способных конкурировать с ними и блокировать систему двухкомпонентной сигнальной трансдукции. В частности, с помощью связывания сахаров кладинозы и дезаминозы с гомосериновыми молекулами 14- и 15-членные макролиды блокируют межклеточные взаимодействия Ps. aeruginosa; эти же сахара ингибируют энзиматическую активность фермента гуанозиндифосфоманнозодегидрогеназы, выступая в качестве субстрата и вымещая тем самым фруктозу-6-фосфат из реакции, что ведет к ингибированию продукции альгината [7, 12, 35, 40]. Представитель группы антибиотиков-хинолонов — офлоксацин — может нарушить хинолон-опосредованную систему "опознавания" [29].

Недавно появились сообщения о соединении под названием "галогенизированный фуранон" (halogenated furanone compound), являющимся вторичным метаболитом Australian macroalga Delisea pulchra и, как предполагают, по строению схожим с бутирилгомосериновой молекулой C4.HSL. В экспериментах in vitro [37] он уменьшает образование соответствующих факторов вирулентности Ps. aeruginosa, снижает способность к адгезии и нарушает структуру биофильма. В настоящее время проводятся исследования по выявлению антисинегнойной эффективности Китайского женьшеня [38] и чеснока [39]: по предварительным результатам, соединения, входящие в их состав, замедляют образование биофильма и повышают чувствительность Ps. aeruginosa к антибиотикам (тобрамицину), фагоцитозу, способствуют клиренсу дыхательного эпителия от Ps. aeruginosa. В некоторых странах схема терапии субингибирующими дозами макролидов как клинически доказанный метод действия введена в стандарты лечения МВ. Альтернативные методы требуют дальнейших лабораторных и клинических исследований.

Литература

1. Percival S.L., Bowler P.G. MPhil biofilms and their potential in wound healing. Wounds 2004; 16 (7): 234.240. © 2004 Health management publications, http://www.medscape.com/viewarticle/484361.
2. Delden C., Iglewski B. Cell.to.cell signaling and Pseudomonas aeruginosa infections. Emerg. Infect. Dis. 1998; 4 (4): 551.560;
3. Stewart P.S. Antibiotic tolerance in biofilms and its role in persistent ifections. In: 11th International cogress on infectious diseases. Cancun, Mexico, march, 4.7, 2004. Abstr. № 56.002. On dick.
4. Gibson R.L., Burns J., Ramsey B. Pathophysiology & management of pulmonary infections in CF. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 918.951.
5. Сидоренко С.В., Резван С.П., Стерхова Г.А., Грудинина С.А. Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространенность и клиническое значение антибиотикорезистентности. Антибиотики и химиотер. 1999; 44 (3): 25–34.
6. Mooney L., Kerr K.G., Denton M. Survival of Stenotrohpomonas maltophilia following exposure to concentrations of tobramycin used in aerosolized therapy for cystic fibrosis patients. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17: 63.66.
7. Kobayashi H. Biofilm disease: its clinical manifestation and therapeutic possibilities of macrolides. Am. J. Med. 1995; 99 (suppl. 6A): S26.S 30.
8. Doring G., Hoiby N. Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis. In: 2nd Draft manuscript prepared for the Consensus Study Group after the consensus meeting in Artimino. Tuscany, Italy . March, 28.30, 2003. Artimino Consensus 2003. p.9. J. Cyst. Fibros. 2004; 3 (2): 67.91.
9. Seidler M., Salvenmoser F.M., Muller F.M. Biofilm formation by different Candida spp. On polystyrene plates and Hickman catheters. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S48, abstr. 179.
10. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия: Справочное руководство для врачей. М.: Ремедиум; 2001. 12–19.
11. Pier G.B., Grout M., Zaidi T.S. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator is an epithelial cell receptor for clearance of Pseudomonas aeruginosa from the lung. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1997; 94 (22): 12088.12093.
12. Nguyen Thao, Louie S.G., Beringer P.M., Gill M.A. Potential role of macrolide antibiotics in the management of cystic fibrosis lung disease. Curr. Opin. Pulm Med. 2002; 8: 521.528.
13. Hoiby N. Prospects for the prevention and control of Pseudomonal infection in children with cystic fibrosis. Pediatr. Drugs 2000; 2 (6): 451.
14. Hoiby N. Pseudomonas in cystic fibrosis: past, present, future. In: 22nd European cystic fibrosis conference. The Joseph Levy Memorial Lecture. Berlin; 1998. 1.23.
15. Власова А.В. Спектр микрофлоры мокроты и "окислительный стресс" у детей с обострением хронического бронхита при муковисцидозе и пороках развития легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2003.
16. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М.: ООО "Мед. информ. агенство"; 2001. 418–421.
17. Greenberg E.P. The Group behavior of pseudomonas: Learning to fight bacterial biofilm infections in the Genomic Era. Oral report and slide presentation. In:14th North American cystic fibrosis conference. . November 9-12, 2000. . Baltimore, Maryland, USA. . Data on Highlights CD from the conference; www.cff.org.
18. Brody S. Bacterial disruption of the airway epithelial cell apical membrane complex. In: Cystic fibrosis conference. Belfact; 2003. abstr. S 4.2: 106.107.
19. Reinert Ph. Effets de l'azithromycine sur la virulence du pyocyanique. Pathol. Biol. 1995; 43 (6): 551.553.
20. Zulianello L., Lacroix J..S, Meda P. Rhamnolipids: essential virulence factors for early invasion of primery human airway epithelia by Pseudomonas. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S47, abstr. 173.
21. Koch C. Early infection and progression of cystic fibrosis lung disease. J. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 232.236.
22. Filloux A., Vallet I. Biofilm: set.up and organization of a bacterial community. Med.Sci. 2003; 19: 77.83.
23. Klausen M., Heydorn A., Ragas P. et al. Biofilm formation by Pseudomonas aeruginosa wild type, flagella and type IV pili mutants. Mol. Microbiol. 2003; 48 (6): 1511.
24. Mariencheck W., Alcorn J., Palmer S., Wright J. Pseudomonas aeruginosa elastase degrades surfactant proteins A and D. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2003; 28 (4): 528.
25. Радионович А.М. Клиническое значение длительного применения субтерапевтических доз макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2004. 33, 34.
26. Gaylor A., Reilly C. Therapy with macrolides in patients with cystic fibrosis. Pharmacotherapy 2002; 22 (2): 227.239.
27. Whitchurch C., Tolker.Nielsen T., Ragas P., Mattick J. Extracellular DNA required for Bacterial Biofilm Formation. Science 2002; 295 (22): 1487.
28. Henderson N., Postle A., George A. et al. Proteolysis of surfactant protein D in children with CF. 27th European Cystic Fibrosis Conference, Birmingham, UK; 12.17 June 2004. J. Cyst. Fibros. 2004; 3; S23, abstr. 73.
29. Podbielski A., Kreikemeyer B. Cell density . dependent regulation: basic principles and effects on the virulence of Gram-positive cocci. Int. J. Infect. Dis. 2004; 8: 81.95.
30. Kobayashi H. Clinical Management and therapy of airway biofilm disease. In: 11th International Cogress on Inffectious Diseases. . Cancun, Mexico, march, 4.7, 2004. Abstr. ўа 56.003. On disk.
31. Seyer D., Cosette P., Di.Martino P. et al. Ability to form biofilms and resistance of tobramycine of Pseudomonas aeruginosa mutants. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S48, abstr. 180.
32. Певницкий Л.А., Пухальский А.Л., Капранов Н.И. и др. Иммунологический мониторинг больных муковисцидозом. Значение различных лабораторных показателей. Вестн. РАМН 2000; 5: 40–46.
33. Webb J., Thompson L., James S. et al. Cell death in Pseudomonas aeruginosa biofilm development. J. Bacteriol. 2003; 185 (15): 4585.4592.
34. Lee B., Haagensen J.A.J., Ciofu O. et al. Heterogeneity of film formed by non.mucoid Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S48, abstr. 177.
35. Schoni M. Macrolide antibiotic therapy in patients with cystic fibrosis. Swiss. Med.Wkly 2003; 133: 297.
36. Hoffmann N., Song Z., ЁЄstrup Jensen P. et al. Polymorphonuclear leucocytes are suppressed by quorum sensing in a CF.mouse model of chronic Pseudomonas aeruginosa lung infection. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S46, abstr. 170.
37. Hentzer M., Riedel K., Heydorn A. et al. Inhibition of quorum sensing in Pseudomonas aeruginosa biofilm bacteria by halogenated furanone compound. Microbiology 2002; 148: 87.102.
38. Song Z., Lee B., Wu H. et al. In vitro effects of Chinese ginseng on Pseudomonas aeruginosa biofilm. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S48, abstr. 178.
39. Bjarnsholt T., Jensen ЁЄ.P., Rasmussen T.B. Garlic which blocks the P. aeruginosa QS system, promotes rapid clearing of P. aeruginosa infections. J. Cyst. Fibros. 2005; 4: S47, abstr. 174.
40. Guillot M., Eckart P., Desrosieres H., Brouard J. Macrolides et infection a Pseudomonas aeruginosa. Arch. Pediatr. 2000; 7 (suppl. 3): 523-530.