Обострения заболевания могут приводить к кратковременной потере веса, который восстанавливается после курса антибактериальной терапии и корректирующей диеты. Продолжительное ухудшение нутритивного статуса с потерей веса наблюдается при прогрессировании заболевания. У пациентов с уже сниженной жировой массой такая потеря веса может приводить к нарушению функции скелетных мышц, в т. ч. дыхательных, из-за активации катаболических процессов, связанных с хронической легочной инфекцией [5].

При исследовании функции дыхательных мышц чаще всего измеряют максимальное ротовое инспираторное и / или экспираторное давления (PImax и PEmax соответственно). У больных МВ эти исследования показали противоречивые результаты — показатели были либо снижены [8–12], либо в пределах нормы [13–18], либо повышены [19–21]. Однако такие измерения позволяют оценить лишь силу (СДМ), но не отражают выносливость (ВДМ) дыхательных мышц. ВДМ изучена мало. Во многом это объясняется тем, что до недавнего времени не было надежных тестов для таких измерений. Существовавшие тесты оценивали ВДМ по времени, в течение которого пациент выполняет тест, преодолевая увеличивающееся инспираторное давление [22]. Эти методы не получили широкого распространения в клинической практике из.за плохой воспроизводимости. Таким образом, ВДМ у больных МВ изучена недостаточно.

В настоящее время разработан метод, в котором пациент преодолевает не пороговое давление, а сопротивление. Это позволяет оценить способность пациента переносить респираторную нагрузку в течение определенного промежутка времени. Выносливость определяется как энергия, затрачиваемая на преодоление этого сопротивления, и не зависит от паттерна дыхания, а следовательно, не требует дополнительной подготовки пациента.

Учитывая вышесказанное, целью нашей работы явились: 1) оценка СДМ и ВДМ; 2) исследование взаимосвязи этих параметров с показателями вентиляционной способности легких у больных МВ.

Материалы и методы

Пациенты

Были обследованы 45 больных МВ (25 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст — 21,7 ± 3,6 лет), наблюдаемых в Центре МВ взрослых на базе НИИ пульмонологии, Москва. Все больные не курили.

Диагноз МВ был установлен на основании клинических критериев и подтвержден положительным потовым тестом и / или генетическим исследованием. Критериями включения в исследование были клинически стабильное состояние (у пациента не наблюдалось изменений клинических симптомов или пациент прошел активный курс терапии в течение 2 нед. до функционального исследования и объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) составлял не менее 90 % от лучших значений за последние 12 мес.), возраст > 18 лет. Ингаляции β2-агонистов короткого действия или антихолинергических препаратов отменяли за 6 ч до исследования, а β2-агонистов пролонгированного действия — за 24 ч.

Для каждого пациента вычисляли индекс Quetelet по следующей формуле: индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг) / рост (м)2. Нормальным значением ИМТ считали 18,5–24,9 кг / м², более низкие значения расценивали как недостаточное питание [23].

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — спирометрия и общая бодиплетизмография — проводилось одним и тем же специалистом функциональной диагностики в утренние часы. Всем пациентам были даны стандартные инструкции.

Спирометрические и бодиплетизмографические исследования проводили в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) [24] на оборудовании MasterScreen.Body ("Erich Jaeger GmbH", Германия). Для определения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) делали следующий маневр: быстрый максимально глубокий вдох от функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) до общей емкости легких (ОЕЛ) и затем без задержки дыхания форсированный выдох до остаточного объема легких (ООЛ). Анализировали следующие параметры: ФЖЕЛ, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1.ю с), ОФВ1 / ФЖЕЛ, СОС25–75 (форсированный экспираторный поток между 25 и 75 % ФЖЕЛ), ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ОЕЛ, ООЛ, ООЛ / ОЕЛ, ФОЕ, ИЕЛ (инспираторная емкость легких), РОвыд (резервный объем выдоха), которые выражались в процентах от должных величин (%долж.), рассчитанных по формулам Европейского сообщества угля и стали [25].

Исследование силы дыхательных мышц

СДМ оценивали по давлению, создаваемому ими в результате волевого усилия. Измеряли максимальное инспираторное (PImax) и экспираторное (PEmax) давление в ротовой полости в течение квазистатических коротких (несколько секунд) максимальных инспираторных (проба Мюллера) и экспираторных (проба Вальсальвы) маневров на оборудовании MasterScreen.Body ("Erich Jaeger GmbH", Германия). Инспираторное давление оценивали на уровне ООЛ, экспираторное давление — на уровне ОЕЛ. При проведении маневров пациент прилагал максимальное усилие, во время измерения максимального экспираторного давления ладони были прижаты к щекам. При исследовании использовали жесткий загубник и носовой зажим.

Проводили 3–5 исследований и записывали лучшие значения PImax и PEmax из 3 воспроизводимых попыток. Анализировали абсолютные величины и проценты от должных [26]. Нормальными значениями считали показатели силы > 75 %долж..

Исследование выносливости дыхательных мышц

ВДМ определяли как максимальную нагрузку, при которой пациент может продолжать дыхательные движения. Для оценки выносливости применяли оборудование и программное обеспечение фирмы "Micro Medical", Великобритания.

Использовали постоянное инспираторное и экспираторное сопротивление, которое увеличивалось через каждые 3 дыхательных цикла в соответствии с разработанным нами протоколом (табл. 1) до тех пор, пока пациент не мог его преодолеть. Чтобы сопротивление было постоянным, диаметр отверстий, через которые пациент дышал, изменялся в течение исследования. С увеличением потока диаметр также увеличивался, поэтому отношение между давлением и потоком оставалось постоянным. ВДМ оценивали как общую энергию, затраченную на преодоление инспираторного и экспираторного сопротивления.

Таблица 1. Схема исследования выносливости дыхательных мышц.

Общую энергию вычисляли по следующей формуле:

энергия = давление x поток x время (Дж).

Поток и давление постоянно регистрировались датчиком.

Исследование толерантности к физической нагрузке

Для определения физической работоспособности использовали 6-минутный нагрузочный тест (6MWT).

Толерантность оценивали по расстоянию, пройденному за данный интервал времени. Для расчета должных значений применяли следующие формулы [27]:

для мужчин: (7,57 x рост (см)) – (5,02 x возраст) – (1,76 x вес (кг)) – 309 м;

для женщин: (2,11 x рост (см)) – (2,29 x возраст) – (5,78 x вес (кг)) + 667 м.

Одышка

Выраженность одышки при повседневной активности оценивали по модифицированной шкале Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council — MRC) от 0 (отсутствие одышки) до 5 баллов (очень тяжелая одышка, из-за которой пациент вынужден оставаться дома, или одышка возникает, когда он раздевается или одевается) [28].

Кроме того, одышку оценивали непосредственно на фоне физической нагрузки (до и после 6MWT) по шкале Борга [29].

Статистический анализ

Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (M ± SD). Группы со снижением силы инспираторных мышц и без сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп или критерия Манна–Уитни. Для того чтобы выявить взаимосвязь показателей респираторной функции и тяжести одышки, использовали параметрический (Пирсона) и непараметрический (Спирмена) методы. Доверительный интервал более 95 % считали статистически достоверным.

Результаты

Функция внешнего дыхания

Были обследованы 45 пациентов (из них 25 мужчин) с МВ в возрасте от 18 до 33 лет. Некоторым из них обследование проводилось несколько раз в течение 12 мес., таким образом, всего были проведены 92 исследования (49 тестов у мужчин и 43 — у женщин). Характеристика пациентов и показатели ФВД представлены в табл. 2. Выявлена существенная вариабельность показателей респираторной функции между пациентами. В среднем в группе отмечается снижение ФЖЕЛ до 73 %долж., ОФВ1 — до 55 %долж., небольшое увеличение ОЕЛ — до 121 %долж., и значимое увеличение ООЛ, ФОЕ и ООЛ / ОЕЛ — до 254 %долж., 159 %долж. и 52 % соответственно, что свидетельствует о выраженной гиперинфляции легких.

Таблица 2. Характеристика показателей ФВД.

Сила и выносливость дыхательных мышц

Снижение силы инспираторных мышц (PImax < 75 %долж.) отмечалось в 48 % случаев, экспираторных мышц (PEmax < 75 %долж.) — в 34 %. Среднее значение PImax составило 76,0 ± 21,2 %долж., среднее PEmax — 84,1 ± 23,3 %долж. (табл. 3). Были выявлены достоверные корреляционные связи между СДМ и показателями ФВД (для PImax: r_{СОС25–75} = 0,28; p = 0,006, r_ОЕЛ = –0,22; p = 0,037, r_{ООЛ / ОЕЛ} = –0,29; p = 0,005, r_РОвыд = 0,40; p < 0,001, r_Raw = –0,40; p < 0,001, r_sGaw = 0,31; p = 0,003; для PEmax: r_ОФВ1 = 0,29; p = 0,006, r_{СОС25–75} = 0,42; p < 0,001, r_ОЕЛ = –0,29; p = 0,006, r_ООЛ = –0,36; p < 0,001, r_{ООЛ / ОЕЛ} = –0,29; p = 0,004, r_РОвыд = 0,26; p = 0,011, r_Raw = –0,39; p < 0,001, r_sGaw = 0,50; p < 0,001) (рис. 1), антропометрическими данными (для PImax: r_Рост = 0,50; p < 0,001, r_Вес = 0,29; p = 0,005), физической работоспособностью (r_PImax = 0,42 и r_PEmax = 0,25; p < 0,05). Кроме того, получена достоверная корреляционная связь между силой инспираторных мышц и полом (R_пол = –0,60 (где 1 — мужчины, 2 — женщины), по Спирмену; p < 0,005), тяжестью одышки при повседневной активности (R = –0,28; p = 0,008). Не было выявлено достоверной корреляционной связи между СДМ и ИМТ.

Рисунок 1. Корреляционная зависимость между гиперинфляцией лег. ких (RV / TLC) и силой дыхательных мышц: а) инспираторных (PImax) и б) экспираторных (PEmax).

Таблица 3. Функция дыхательных мышц и физическая работоспособность.

Анализ полученных данных позволил разбить наших пациентов на 2 группы: 1-я группа (44 исследования) — пациенты, у которых сила инспираторных мышц < 75 %долж., 2-я группа (48 исследований) — пациенты с нормальными значениями PImax. В 1-й группе отмечаются более выраженные обструктивные нарушения и гиперинфляция легких, снижены физическая работоспособность и ВДМ (табл. 4). Снижение силы инспираторных мышц достоверно чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в 1-ю группу вошли 11 мужчин и 33 женщины, во 2-ю группу — 38 мужчин и 10 женщин, p < 0,001). Кроме того, одышка в 1-й группе была достоверно более выраженной, чем во 2-й группе (по шкале Борга — 1,83 ± 2,06 и 0,41 ± 0,80 соответственно; p = 0,022).

Таблица 4. Показатели респираторной функции, физической работоспособности и функции дыхательных мышц у больных со сниженной и нормальной силой инспираторных мышц.

При исследовании ВДМ энергия, затраченная на преодоление инспираторного и экспираторного сопротивлений, составила в среднем 106 Дж и достоверно коррелировала с СДМ (r_PImax = 0,52, r_PEmax = 0,31; p < 0,005) (рис. 2), показателями ФВД (r_{СОС25–75} = 0,26; p = 0,013, r_ОЕЛ = –0,31; p = 0,003, r_Raw = –0,19; p = 0,069, r_sGaw = 0,24; p = 0,021) и физической рабо. тоспособностью (r_S-6MWT = 0,23; p < 0,05). Кроме того, получена достоверная корреляционная связь между энергией и антропометрическими характеристика. ми пациентов (r_Рост = 0,31; p < 0,005, и R_пол = –0,43 (где 1 — мужчины, 2 — женщины, по Спирмену; p < 0,005). Множественный регрессионный анализ с использованием алгоритма прямой пошаговой процедуры показал, что наилучшее уравнение, позволяющее предсказать энергию, затраченную на преодоление резистивной нагрузки, включает в себя силу инспираторных мышц (коэффициент множественной детерминации R₂ = 0,26, p = 0,018):

энергия (Дж) = 23,31 x PImax (кПа) — 91,03.

Рисунок 2. Корреляционная зависимость между выносливостью (Energy) и силой дыхательных мышц: а) инспираторных (PImax) и б) экспираторных (PEmax).

Обсуждение

В нашем исследовании у взрослых больных МВ снижение силы инспираторных мышц было выявлено почти в половине случаев (48 %), экспираторных мышц — в 34 %. Максимальная СДМ достигается при определенной длине, и любое укорочение или растяжение мышцы приводит к снижению напряжения, генерируемого ею. Для диафрагмы — основной инспираторной мышцы — оптимальная длина соответствует объему легких после максимального выдоха (ООЛ), для экспираторных мышц — максимальному наполнению легких (ОЕЛ) [2]. У больных МВ обструкция дыхательных путей приводит к гиперинфляции, в результате чего меняется длина дыхательных мышц и как следствие снижается мышечная сила. Чем больше изменение длины, тем больше снижение силы, генерируемой мышцами [30, 31]. Эта взаимосвязь прослеживается и в нашем исследовании: PImax и PEmax снижаются с увеличением гиперинфляции легких (ООЛ / ОЕЛ) и обструкции (СОС25–75, Raw и sGaw). У больных МВ объем легких при максимальном наполнении возрастает не пропорционально увеличению ООЛ. Среднее значение ОЕЛ в группе больных МВ составило 121 %долж., а среднее значение ООЛ — 254 %долж. Таким образом, изменение длины инспираторных мышц более значимо, чем экспираторных, поэтому снижение силы инспираторных мышц встречается чаще.

Полученные значения PImax (76 %долж.) и PEmax (84 %долж.) свидетельствуют о том, что СДМ у взрослых больных МВ достаточно сохранна. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями. При степени обструкции, сопоставимой с выявленной нами, СДМ была в пределах нормы [13–18] либо даже повышена [19–21]. Однако у больных с выраженной гиперинфляцией и сниженным нутритивным статусом было выявлено снижение силы инспираторных мышц [9, 10, 12]. Так, Mier et al. показали, что для взрослых больных МВ характерно снижение СДМ (PEmax = 64 %долж. и PImax = 64 %долж.), но эти больные имели более тяжелую бронхиальную обструкцию (ОФВ1 = 46 %) по сравнению с нашими [10]. В работе Szeinberg et al. было показано, что снижение СДМ наблюдается у больных МВ с выраженной гиперинфляцией легких (ООЛ / ОЕЛ > 50 %), тогда как у больных без гиперинфляции мышечная сила не изменена [12].

Сравнение больных со сниженной и нормальной силой инспираторных мышц показало наличие более выраженных обструктивных нарушений и гиперинфляции легких при снижении мышечной силы, что обусловлено нарушением механики дыхания. Не все авторы разделяют такую точку зрения. Ionescu et al. не выявили достоверного различия в степени гиперинфляции легких у больных со сниженной и нормальной силой инспираторных мышц (ООЛ — 128 и 123 %долж. соответственно) [8], но в этом исследовании ООЛ и ОЕЛ измеряли методом разведения гелия, что может приводить к заниженным результатам и значительным ошибкам при интерпретации. Ранее мы опубликовали данные, что в группе больных МВ разница между легочными объемами, измеренными методом общей бодиплетизмографии и методом разведения гелия, составила > 1,5 л [32]. Были выявлены достоверные корреляционные связи между объемом задержанного воздуха и степенью гиперинфляции легких (rООЛ = 0,89; p < 0,005) и тяжестью обструкции (rОФВ1 = .0,75; p < 0,005) [32], т. е. чем более выражены гиперинфляция легких и обструкция, тем больше разница в измерении легочных объемов разными методами.

По мнению ряда исследователей, не менее важным фактором, влияющим на функцию дыхательных мышц, является нарушение нутритивного статуса. У больных МВ прогрессирование заболевания приводит к потере веса, в т. ч. мышечной массы. Это, в свою очередь, может привести к нарушению функциональной активности всех мышц, включая дыхательные. Так, в исследовании Ionescu было показано, что у больных со сниженным нутритивным статусом достоверно снижены сила и выносливость инспираторных мышц по сравнению с больными с нормальной массой тела [8]. Кроме того, тощая масса тела (в англ. — lean body mass (LBM), которую определяли как разницу между измеренным весом и жировой массой) у этих больных коррелировала с выносливостью (r = 0,7; p < 0,001) и силой инспираторных мышц (r = 0,5; p < 0,05), но отношение СДМ или ВДМ к LBM достоверно не отличались между истощенными и сохранными больными [8]. Это позволило авторам предположить, что нарушение функции дыхательных мышц является следствием мышечной атрофии, а не снижения их сократительной способности. Противоположные результаты получили Pinet et al. Они продемонстрировали, что снижение силы диафрагмы у больных МВ с выраженными обструктивными нарушениями, гиперинфляцией легких и снижением нутритивного статуса не связано с мышечной атрофией [33]. Масса диафрагмы и толщина брюшных мышц при МВ не отличались от контроля, а отношение массы дыхательных мышц к LBM было даже выше, чем у здоровых лиц. В нашем исследовании в группе больных МВ не было выявлено связи между ИМТ и функцией дыхательных мышц. Но мы не оценивали LBM и массу дыхательных мышц, поэтому не можем утверждать, что нарушения функции дыхательных мышц обусловлено только нарушениями механики дыхания. Снижение силы инспираторных мышц является полиэтиологичным, и наряду с изменениями длины мышц вследствие гиперинфляции легких другие факторы (потеря веса, хроническая воспалительная реакция, повышенная концентрация в крови медиаторов воспаления) могут ухудшать функцию скелетных мышц.

Результаты оценки СДМ и ВДМ у больных МВ достаточно сложно сравнивать с результатами, полученными в других работах, поскольку существуют значительные различия между исследуемыми группами по возрасту, тяжести обструкции, нутритивному статусу, используемому методу оценки мышечной функции. Если измерение PImax и PEmax для оценки СДМ является наиболее распространенным методом с хорошей воспроизводимостью [34, 35], который позволяет с определенными ограничениями (например, по степени гиперинфляции) провести сравнение полученных в исследовании результатов, то оценка ВДМ проводится крайне редко. При этом методы исследования выносливости существенно различаются, что делает сравнение невозможным.

При исследовании выносливости инспираторных мышц методом измерения инспираторного давления при изменении объема легких от ООЛ до ОЕЛ было показано, что выносливость инспираторных мышц снижена в большей степени, чем сила мышц [8]. В группе больных МВ среднее значение PImax было в пределах нормы, тогда как выносливость инспираторных мышц была значительно снижена по сравнению со здоровыми людьми. Такое же различие между силой и выносливостью было выявлено у больных бронхиальной астмой [36]. В нашем исследовании ВДМ (как инспираторных, так и экспираторных) у больных МВ, как, впрочем, и СДМ, связаны с гиперинфляцией легких и тяжестью обструктивных нарушений. Однако наилучшим параметром при пошаговой процедуре множественного регрессионного анализа для построения уравнения предсказания ВДМ была сила инспираторных мышц. При этом только 26 % вариации выносливости определяется вариацией силы мышц. Кроме того, при сравнении больных со сниженной и нормальной силой инспираторных мышц обращает на себя внимание более существенное снижение мышечной выносливости в 1-й группе больных (во 2-й группе энергия, затрачиваемая на преодоление резистивной нагрузки, в 2,3 раза выше, чем в 1-й группе, тогда как сила больше в 1,6 раза). Это указывает на то, что простое измерение СДМ не позволяет в полной мере судить о их функции. Для определения способности выполнять работу в течение длительного промежутка времени необходимо измерение ВДМ.

Таким образом, СДМ в общей группе больных МВ сохранна, но, как и мышечная выносливость, снижается при выраженной гиперинфляции легких и тяжелой степени бронхиальной обструкции. Между СДМ и ВДМ существует положительная корреляционная связь, однако для адекватной оценки функции дыхательных мышц необходимо измерение обеих этих величин.

Литература

1. Davis P.B., Drumm M., Konstan M.W. Cystic fibrosis (state of the art). Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1229-C1256.
2. Гриппи М.А. Механика дыхания. В кн. Гриппи М.А. (ред.) Патофизиология легких. М.: Бином; 1999. 24–48.
3. Bell S.C., Saunders M.J., Elborn J.S., Shale D.J. Resting energy expenditure and oxygen cost of breathing in patients with cystic fibrosis. Thorax 1996; 51: 126ЁC131.
4. Bronstein M.N., Davis P.S., Hambridge K.M., Accurso F.J. Normal energy expenditure in infants with presymptomatic cystic fibrosis. J. Pediatr. 1995; 126: 28ЁC33.
5. Elborn J.S., Cordon S.M., Western P. et al. Tumour necrosis factor-α1 resting energy expenditure and cachexia in cystic fibrosis. Clin. Sci. 1993; 85: 563-C568.
6. O'Rawe A., McIntosh I., Dodge J.A. et al. Increased energy expenditure in cystic fibrosis is associated with specific mutations. Clin. Sci. 1992; 82: 71ЁC76.
7. Thomson M.A., Wilmott R.W., Wainwright C. et al. Resting energy expenditure, pulmonary inflammation and genotype in the early course of cystic fibrosis. J. Pediatr. 1996; 129: 367-C373.
8. Ionescu A.A., Chatham K., Davies C.A. et al. Inspiratory muscle function and body composition in cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1271–1276.
9. Lands L., Desmond K.J., Demizio D. et al. The effects of nutritional status and hyperinflation on respiratory muscle strength in children and young adults. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 1506–1509.
10. Mier A., Redington A., Brophy C. et al. Respiratory muscle function in cystic fibrosis. Thorax 1999. 54: 750–752.
11. Pradal U., Polese G., Braggion C. et al. Determinants of maximal transdiaphragmatic pressure in adults with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 167–173.
12. Szeinberg A., England S., Mindorff C. et al. Maximal inspiratory and expiratory pressures are reduced in hyperinflated, malnourished, young adults male patients with cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 132: 766–769.
13. Alison J.A., Regnis J.A., Donnelly P.M., Adams R.D., Sutton J.R., Bye P.T.P. — Evaluation of supported upper limb exercise capacity in patients with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 1541–1548.
14. Bradley S., Solin P., Wilson J. et al. Hypoxemia and hypercapnia during exercise and sleep in patients with cystic fibrosis. Chest 1999; 116: 647–654.
15. Enright S., Chatham K., Ionescu A.A. et al. Inspiratory muscle training improves lung function and exercise capacity in adults with cystic fibrosis. Chest; 2004. 126 (2): 405–411.
16. Hanning R.M., Blimkie C.J., Bar.Or O. et al. Relationships among nutritional status and skeletal and respiratory muscle function in cystic fibrosis: does early dietary supplementation make a difference? Am. J. Clin. Nutr. 1993; 57: 580–587.
17. Lands L.C., Heigenhauser G.J.F., Jones N.L. Respiratory and peripheral muscle function in cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 147: 865–869.
18. Mansell A.L., Andersen J.C., Muttart C.R. et al. Short.term effect of total parenteral nutrition in children with cystic fibrosis. J. Pediatr. 1984; 104: 700–705.
19. Asher M.I., Pardy R.L., Coates A.L. et al. The effects of inspiratory muscle training in patients with cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1982; 126: 855–859.
20. Marks J., Pasterkamp H., Tal A., Leahy F. Relationship between respiratory muscle strength, nutritional status, and lung volume in cystic fibrosis and asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 133: 414–417.
21. O'Neill S., Leahy F., Pasterkamp H., Tali A. The effects of chronic hyperinflation, nutritional status, and posture on respiratory muscle strength in cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1983; 128: 1051–1054.
22. Clanton T., Calverly P.M., Celli B.R. Tests of respiratory muscle endurance. American Thoracic Society / European Respiratory Society. ATS / ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 559–570.
23. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. (ред.) Муковисцидоз. (Современные достижения и актуальные проблемы): Метод. рекомендации. М.; 2005.
24. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 136: 1285–1298.
25. European Community for Steel and Coal: standardised lung function testing: lung volumes and forced ventilatory flows. Eur. Respir. J. 1993; 6 (suppl. 16): 5–40.
26. Black L.F., Hyatt R.E. — Maximal inspiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am. Rev. Respir. Dis. 1969; 99: 696–702.
27. Enright P.L., Sherrill D.L. Reference equations for the six. minute walk in healthy adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1384–1387.
28. Eltayara L, Becklake MR, Volta CA, Milic.Emili J. Relationship between chronic dyspnoea and expiratory flow limitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1726–1734.
29. Borg G.A.V. Psycho.physical bases of perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc. 1982; 14: 377–381.
30. Polkey M.I., Kyroussis D., Hamnegard C..H. et al. Diaphragm strength in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1310–1317.
31. Similowski T., Yan S., Gauthier A.P. et al. Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 917–923.
32. Науменко Ж.К., Неклюдова Г.В., Черняк А.В. и др. Cостояние кардио.респираторной системы у взрослых больных муковисцидозом. Тер. арх. 2002; 74 (3): 52–55.
33. Pinet C., Cassart M., Scillia P. et al. Function and bulk of respiratory and limb muscles in patients with cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 989–994.
34. Green M., Road J., Sieck G.C., Similowski T. Tests of respiratory muscle strength. American Thoracic Society / European Respiratory Society. ATS / ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 528–547.
35. Troosters T., Gosselink R., Decramer M. Respiratory muscle assessment. 2005; 10: 57–71.
36. Perez T., Becquart L..A., Stach B. et al. Respiratory muscle strength and endurance in steroid.dependent asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 610–615.