Приводим собственное клиническое наблюдение:

Больной П.1983 г. р. наблюдается в НИИ пульмонологии с 2002 г. с диагнозом МВ смешанной легочно-кишечной формы средней степени тяжести.

Из анамнеза: МВ диагностирован в 1995 г. на основании клинической картины, данных положительного потового теста (хлориды пота — 72,4 ммоль / л), впоследствии подтвержден генетическим исследованием (мутация 2143delТ/-). Пациент постоянно принимает муколитики, получает заместительную ферментотерапию, активную антибактериальную терапию, гепатопротекторы, витамины. У больного выявляется хроническое инфицирование дыхательных путей St. aureus. Обострения хронической бронхолегочной инфекции беспокоят 3–4 раза в год. В связи с общим стабильным состоянием: хорошим самочувствием, отсутствием синегнойной инфекции и дыхательной недостаточности, стабильной респираторной функцией на протяжении многих лет, необходимости в частом проведении курсов внутривенной антибактериальной терапии не было. Последний курс — в декабре 2004 г. — роцефин 4 г / сут. внутривенно с положительным клиническим эффектом и нормализацией респираторной функции (таблица).

Таблица. Функция внешнего дыхания больного П. за 2004–2005 гг.

В феврале–марте 2005 г. у больного усиливается кашель, поднимается температура тела до фебрильных цифр, нарастает одышка, значительно ухудшается общее самочувствие и курс ципрофлоксацином 1,5 г / сут. в течение 2 нед. не имеет значимого лечебного эффекта. При поступлении в стационар — состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, шум трения плевры справа, большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов по всем легочным полям. SpO2 — 94 %. Проводится рентгенография грудной клетки: отмечается выраженное нарастание очаговых и инфильтративных изменений (рис. 1б). В анализе крови — лейкоцитоз (13,9 тыс.), увеличение СОЭ (17 мм / ч), склонность к лимфопении (лимфоциты — 21 %). В посеве мокроты выделяются St. aureus, чувствительные к большинству противостафилоккоковых препаратов. В повторных анализах мокроты методом бактериоскопии обнаружены в большом количестве микобактерии туберкулеза (МБТ). Пациент переводится в Центральный НИИ туберкулеза (ЦНИИТ).

Рисунок 1. Рентгенограммы больного П.1983 г. р.: а) рентгенография от 24.09.03. Деформация легочного рисунка по сетчато-ячеистому типу, тень сердца не изменена, синусы свободны, умеренная гиперинфляция легких; б) рентгенография от 25.04.05. По всем легочным полям множественные участки инфильтративного уплотнения преимущественно в верхних и средних отделах; в) рентгенография от 19.12.05. Значительное уменьшение площади инфильтративного уплотнения, сохраняются множественные очаговые тени в верхних отделах, перибронхиальная инфильтрация, деформация и усиление легочного рисунка

При поступлении в ЦНИИТ состояние больного по-прежнему тяжелое. При проведении компьютерной томографии от 25.05.05 в обоих легких, больше в верхних и средних отделах и S6, отмечается множество очаговых теней, местами — сливающихся в фокусы с участками деструкции. На этом фоне выявляется большое количество полостей распада различных размеров с неравномерно утолщенными стенками и тяжами к костальной плевре. Определяются увеличенные лимфатические узлы парааортальной, паравазальной и обеих бронхопульмональных групп до 1,2 см (рис. 2а). Реакция Манту с 2ТЕ — 21 мм папула. В анализе крови от 16.05.05 нарастает воспалительная реакция: лейкоциты — 13,3 тыс., лимфопения — до 18 %, СОЭ — 56 мм / ч. В биохимическом анализе от 21.04.05 отмечается повышение уровня активности цитолитических и холестатических ферментов печени. При исследовании мокроты от 22.04.05 выявляется массивное бактериовыделение: МБТ — до 50 в препарате, посев через 2 мес. дает обильный рост культуры, устойчивой к стрептомицину.

Рисунок 2. Томограммы больного П.1983 г. р.: а) компьютерная томография от 25.05.05. Массивная сливная инфильтрация преимущественно в верхних и средних отделах. В S6 слева полость 2,2 х 3,3 см с неравномерно утолщенными стенками и тяжами костальной плевры. Увеличение лимфатических узлов парааортальной и обеих бронхопульмональных групп до 1,2 см; б) компьютерная томография от 24.01.06 (после выписки из ЦНИИТ). Субплеврально расположенные участки центролобулярной и периацинарной эмфиземы, инфильтративное уплотнение в S3 справа. Перибронхиальная инфильтрация, множественные бронхоэктазы. Средостение структурно не смещено, лимфатические узлы не увеличены

Противотуберкулезная терапия в стационаре начинается по 2Б-категории: рифампицин — 0,6 г / сут. в/в капельно, изониазид — 0,5 г / сут. в/м, пиразинамид — 1,5 г / сут., этамбутол — 1,6 г / сут., амикацин — 1,0 г / сут. в/м, ципрофлоксацин — 1,0 г / сут. Параллельно проводится базисная терапия МВ, симптоматическая и дезинтоксикационная терапия. Однако, несмотря на интенсивную терапию, у больного сохраняются симптомы туберкулезной интоксикации, фебрилитет до 39 °С, кашель с большим количеством мокроты. При исследовании мокроты методом микроскопии от 02.06.05 — сохраняется массивное бактериовыделение. При исследовании мокроты методом гибридизации на биологическом микрочипе "ТБ-биочип МДР" от 20.05.05 обнаружен специфический маркер МБТ IS6110; мутации в гене rpoB не обнаружены; мутации в гене katG обнаружены, т. е. в представленном образце присутствуют МБТ, чувствительные к рифампицину и устойчивые к изониазиду.

Учитывая прогрессирование процесса, сохраняющееся бактериовыделение, возможную лекарственную устойчивость МБТ к амикацину и ципрофлоксацину (длительный прием этих препаратов ранее по поводу МВ), изменяется химиотерапия. С 20.05.05 больной получает рифампицин 0,6 г /сут. в/в капельно, изониазид 0,5 г /сут. в/м, пиразинамид 1,5 г / сут., каприомицин 1,0 г / сут. в/в и в/м (вместо амикацина), таваник 0,5 г / сут. (вместо ципрофлоксацина), терапия усиливается этамбутолом 1,6 г / сут., а также преднизолоном с 19.05.05 по 10 мг / сут. (для уменьшения диссеминации и инфильтрации легочной ткани), с 06.06.06 по 09.12.05 накладывается искусственный пневмоперитонеум по 800 мл газа 1 раз в неделю.

На фоне вышеуказанного лечения к июлю 2005 г. значительно улучшается общее состояние: нормализуется температура тела, исчезает ночная потливость, уменьшается слабость и одышка, повышается работоспособность, увеличивается масса тела на 2 кг, прекращается кашель с мокротой, значительно улучшается рентгенологическая динамика. Бактериовыделение прекращается с 01.07.05, посев на МБТ отрицательный.

В декабре 2005 г. пациент в удовлетворительном состоянии выписывается из стационара. Признаков интоксикации и дыхательной недостаточности нет. В анализе крови — отсутствие воспалительной реакции. Показатели функции внешнего дыхания практически возвращаются к исходному уровню (таблица). При исследовании мокроты 08.12.05 МБТ не обнаруживаются. Отмечена выраженная положительная динамика при проведении рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (см. рис. 1в, 2б).

Диагноз при выписке из ГУ ЦНИИТ РАМН — диссеминированный туберкулез легких в фазе рассасывания инфильтрации и уплотнения, БК(-).

Заключение

Описан случай развития подострого диссеминированного туберкулеза легких на фоне МВ. Несмотря на исходно тяжелое бронхолегочное поражение (МВ), удалось с положительным эффектом наладить химиотерапию в зависимости от лекарственной устойчивости МБТ и индивидуальной переносимости.

В связи с ростом продолжительности жизни и социальной активности больных МВ [5], высокой заболеваемостью туберкулезом в нашей стране (по данным Росздрава, 83 случая на 100 тыс. человек) опасность инфицирования туберкулезом увеличивается. Клинически распознать туберкулез у больного МВ трудно (для обоих заболеваний характерен кашель с трудноотделяемой мокротой, температурные реакции, изменения рентгенологической картины), в связи с этим целесообразна ежегодная оценка динамики туберкулиновых проб и регулярный анализ мокроты больных МВ с помощью люминисцентной микроскопии.

Литература

1. Амелина Е.Л., Черняк А.В., Черняев А.Л. Муковисцидоз: Определение продолжительности жизни Пульмонология 2001; 3: 61–64.
2. Ebert D.L., Oliver K.N. Nontuberculous mycobacteria in the setting of cystic fibrosis. Clin. Chest Med. 2002; 23 (3): 655–663.
3. Nick Y.A. Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis. Semin. Respir. Care Med. 2003; 24 (6): 693–702.
4. Feigelson J. et al. Tuberculous pneumopathy in the course of cystic fibrosis. Arch Pediatr. 1997; 4 (12): 1209–1212.
5. Ашерова И.К., Васильева Л.А., Габитов В.И. Туберкулез у больных муковисцидозом. В кн. 7-й Национальный конгресс по муковисцидозу: Сборник статей и тезисов. М.; 2005. 28–29.