Традиционно при описании клинической картины у больных МВ выделяют респираторный и кишечный синдромы. Прогноз заболевания в первую очередь зависит от поражения органов дыхания, в патогенезе которого весомую роль играет инфекция. Хроническая бронхолегочная инфекция с постоянными рецидивами является причиной летального исхода более чем у 90 % больных МВ. Инфекционный процесс характеризуется полиэтиологичностью, но лидирующее положение занимают St. aureus и Ps. aeruginosa.

Значение Ps. aeruginosa в патологии человека неуклонно возрастает. Этот патоген является наиболее частым возбудителем нозокомиальных инфекций среди всех грамотрицательных микроорганизмов. Летальность при вентилятороассоциированной пневмонии (ВАП), связанной с Ps. aeruginosa, достигает 38 % [3, 4]. При МВ наиболее неблагоприятный прогноз заболевания связан с развитием синегнойной инфекции, частота которой, по нашим данным, составляет 60,5 % у детей и 84,6 % у взрослых больных, что коррелирует с данными других центров МВ [2, 5, 6]. МВ — хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Введение в арсенал терапевтов антибиотиков в 40.е гг. прошлого столетия было самым значительным событием, изменившим прогноз больных МВ. Антибактериальные препараты и сейчас являются ключевым звеном в комплексном патогенетическом лечении больных МВ. В последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ отмечается определенная отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения респираторной инфекции) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также проведение профилактических курсов. Результаты многолетнего мониторирования свидетельствуют о возможных кардинальных изменениях как вида патогена, так и спектра его антибактериальной чувствительности. Сугубо эмпирический подход к антибактериальной терапии нередко сочетается с клинической неэффективностью. Только четкая информация о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам в конкретной клинической ситуации является залогом успеха современной антибактериальной терапии.

По данным Л.С.Страчунского и соавт. [7], в большинстве стационаров России ведущим возбудителем госпитальных инфекций является Ps. aeruginosa. Распространенность синегнойной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) сохраняет стабильность на протяжении последних 10 лет. Среди клинических форм синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ наибольшую значимость имеют ВАП, инфекция мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей. Наличие мощного арсенала факторов патогенности, способность к инвазии и провокации генерализованной воспалительной реакции с развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и септического шока заставляют самым внимательным образом подходить к выбору терапии госпитальных инфекций, вызванных данным микроорганизмом. Трудность ситуации обусловлена и ростом резистентности Рs. aeruginosa к антибиотикам с антисинегнойной активностью.

Выбор антибиотиков для стартовой терапии бронхолегочной инфекции у пациентов ОРИТ, с учетом тяжести состояния и невозможности быстрого получения результатов бактериологического исследования, проводится в основном эмпирически, с учетом локальных данных о чувствительности предполагаемого возбудителя.

Эффективность антибиотикотерапии намного выше, когда патогены чувствительны к назначаемым препаратам, по сравнению с эмпирическим лечением и тем более по сравнению с ситуациями, когда антибиотики используются при устойчивости к ним возбудителей [8]. Существует четкая корреляционная связь между чувствительностью микробов, определенной in vitro, и клинической эффективностью антибиотика.

Широкий спектр механизмов устойчивости Ps. aeruginosa обусловливает высокую полирезистентность этого возбудителя к антимикробным препаратам. В связи с этим лечение синегнойной инфекции сложно и малоэффективно без постоянного определения ее чувствительности к антибиотикам.

Часто наблюдается сочетание нескольких механизмов резистентности. На практике это приводит к появлению и распространению панрезистентных штаммов, устойчивых ко всем антибактериальным препаратам, используемым в клинической практике. Примером разнообразия эпидемиологических показателей может служить устойчивость Pseudomonas к ципрофлоксацину. По сравнению с Великобритани. ей, где уровень резистентности составляет 2 %, в Италии синегнойная инфекция представляет серьезную проблему — 43,3 % устойчивых штаммов.

Определение спектра чувствительности Ps. aeruginosa проводили в течение 2000–2004 гг. В этот период выполнено изучение антибиотикограммы 269 штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от больных МВ, и 297 штаммов — от пациентов ОРИТ хирургического стационара, имевших признаки внутрибольничной бронхолегочной инфекции. Выделение и идентификацию возбудителя выполняли стандартными методами.

Определение спектра чувствительности Ps. aeruginosa к антимикробным препаратам выполнялось с помощью диско.диффузионного метода. Использовались коммерческие агар Мюллер–Хинтон и диагностические диски с антибиотиками производства компании "BioMerieux", Франция. Определение результатов проводили в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам (NCCLS) США. Внутренний контроль качества осуществлялся с использованием Американской коллекции типовых культур (АТСС), рекомендованных NCCLS (Ps. aeruginosa 27853). Анализ данных проводили с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты определения чувствительности штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от больных МВ, к основным антибиотикам, используемым в течение 5 лет в клинической практике, представлены на рис. 1, 2.

Несмотря на то, что в последние годы ряд исследователей указывают на тенденцию снижения активности цефтазидима и ципрофлоксацина в отношении синегнойной палочки, наши наблюдения свидетельствуют о высокой (80,5–72 %) и стабильной активности цефтазидима в отношении Ps. aeruginosa (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика чувствительности к цефтазидиму и ципрофлоксацину штаммов Ps. aeruginosa (n = 269), выделенных от больных МВ в 2000–2004 гг.

Промежуточная чувствительность обнаружена только у 1/10 штаммов этих бактерий. Цефтазидим по-прежнему остается антибиотиком выбора при синегнойной инфекции у больных МВ в Санкт-Петербурге.

В то же время ципрофлоксацин, являющийся на протяжении многих лет "золотым стандартом" антибактериального лечения больных МВ, уступает свои позиции. За последний 5-летний период показатель активности снизился до 31,4 %. По-видимому, достаточно широкое и не всегда обоснованное использование препарата в клинической практике привело к росту резистентности Ps. aeruginosa к ципрофлоксацину, т. е. проявилось селекционное действие антибиотика.

Среди аминогликозидов, использование которых обусловлено активностью против Ps. aeruginosa, синергизмом с β-лактамами и высокими концентрациями в мокроте, наибольшую активность в отношении штаммов, выделенных от больных МВ, проявляет тобрамицин (рис. 2).

Рисунок 2. Спектр чувствительности к аминогликозидам штаммов Ps. aeruginosa (n = 269), выделенных от больных МВ в 2000–2004 гг.

На протяжении всего периода наблюдения чувствительность штаммов синегнойной палочки к гентамицину и амикацину не превышала 20 %, тогда как тобрамицин был эффективным в отношении половины штаммов этого патогена. В тот же период было отмечено быстрое снижение чувствительности к цефтазидиму и ципрофлоксацину штаммов Ps. aeruginosa, выделенных при бронхолегочной инфекции у пациентов ОРИТ хирургического стационара. При этом чувствительность к цефтазидиму штаммов, выделенных в 2004 г., снизилась до 45 %, а штаммов этих бактерий, чувствительных к ципрофлоксацину, вообще не выявлено (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика чувствительности к цефтазидиму и ципрофлоксацину штаммов Ps. aeruginosa (n = 297), выделенных при бронхо-легочной инфекции у пациентов ОРИТ в 2000–2004 гг.

Активность аминогликозидов по отношению к Ps. aeruginosa из ОРИТ составила < 5 %. Вероятно, в этом случае на рост числа устойчивых штаммов влияет как селективное действие антибиотиков, интенсивно применяемых для лечения инфекционных бронхолегочных осложнений у пациентов ОРИТ, так и распространение резистентных штаммов в стационаре.

Сопоставление профиля чувствительности штаммов синегнойной палочки, выделенных при МВ и при бронхолегочной патологии у пациентов ОРИТ, выявило как общие черты, так и существенные различия антибиотикочувствительности этого возбудителя бронхолегочной инфекции (табл. 1)

Таблица 1. Активность &heta;-лактамных антибиотиков (%) в отношении штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от больных МВ и пациентов ОРИТ.

За 5-летний период наблюдения отмечалась практически стабильная чувствительность к карбенициллину на уровне 36–48 % у штаммов синегнойной палочки, выделенных при МВ, и устойчивость к этому антибиотику штаммов из ОРИТ (5,8–0 %) (табл. 1). Выявлено резкое снижение активности цефепима в отношении Ps. aeruginosa при МВ и достоверное снижение чувствительности немуковисцидозных штаммов этих бактерий не только к цефепиму, но и к цефтазидиму.

В этот же период сохранялась активность имипенема в отношении МВ.штаммов Ps. aeruginosa на уровне 74 %, но отмечалось резкое снижение чувствительности к имипенему штаммов, выделенных при другой нозологии (до 30 % в 2004 г.), что, возможно, обусловлено таким механизмом резистентности Ps. aeruginosa, как нарушение структуры порина D2, являющегося уникальным путем для транспорта этого антибиотика.

Следует отметить, что среди исследованных штаммов синегнойной палочки была распространена ассоциированная устойчивость к антибиотикам. Около 80 % штаммов, выделенных при МВ, и более 90 % немуковисцидозных культур, нечувствительных к ципрофлоксацину, одновременно были устойчивы к амикацину. До 20 % ципрофлоксацин-резистентных МВ-штаммов и до 50 % штаммов, выделенных при другой бронхолегочной инфекционной нозологии, отличались ассоциированной устойчивостью к амикацину, цефтазидиму и имипенему.

По результатам 2004 г. наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от больных МВ, являются цефтазидим, имипенем, тобрамицин, при другой бронхолегочной инфекции — цефтазидим и цефепим. Имипенем оказался активным только к 1/3 штаммов немуковисцидозной нозологии (табл. 2).

Таблица 2. Активность антибиотиков (%) в отношении штаммов синегнойной палочки, выделенных от больных МВ (n = 35) и пациентов многопрофильного стационара (n = 66) в 2004 г.

Проблема антибиотикорезистентности внебольничных возбудителей респираторных инфекций, отмеченная в 90.е гг. прошлого столетия, неуклонно возрастает, что требует пересмотра подходов к антибактериальной терапии.

Полученные нами данные указывают на необходимость назначения антибактериальных препаратов у больных МВ на основании результатов определения возбудителя бронхолегочной инфекции и его антибиотикочувствительности. В фармакотерапии инфекционной патологии особенно не допустим стереотипный подход. Локальный мониторинг антибиотикочувствительности ведущих возбудителей респираторной инфекции у больных МВ, в т. ч. синегнойной палочки, позволяет проводить целенаправленную антибактериальную терапию, контролировать ее эффективность, разрабатывать схемы для профилактических курсов антибиотикотерапии. Ранняя интенсивная и адекватная антибиотикотерапия способствует купированию острой формы инфекции и может предотвратить или отсрочить развитие хронического инфекционного процесса, что особенно важно при синегнойной этиологии.

Эффективная антибактериальная терапия обеспечивает улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности у больных МВ, снижает экономические затраты, связанные с использованием неэффективных антимикробных препаратов, и минимизирует потенциал к индуцированию микробной резистентности.

Выводы

1. Чувствительность штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от больных МВ, к основным антисинегнойным антибиотикам, применяемым для лечения воспалительного процесса в легких у данного контингента больных, существенно снизилась за последнее 5-летие. Наиболее активными препаратами остаются цефтазидим, имипенем и тобрамицин.
2. Чувствительность к цефтазидиму — наиболее активному антибиотику в отношении штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от пациентов ОРИТ, — не превышает 46 %, в связи с чем этот препарат не следует использовать для эмпирической терапии бронхолегочных осложнений синегнойной природы у пациентов ОРИТ.
3. Установленное снижение активности основных антибиотиков с антисинегнойной направленностью в отношении штаммов Ps. aeruginosa, выделенных от пациентов обеих исследованных групп, подтверждает необходимость проведения рациональной этиотропной терапии по результатам антибиотикочувствительности выделенного патогена.

Литература

1. Авдеев С.Н., Самойленко В.А., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Интенсивная терапия при муковисцидозе у взрослых. Пульмонология 2001; 11 (3): 87–97.
2. Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю. и др. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы): Метод. рекомендации / М.: Медпрактика; 2001.
3. Сидоренко С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa. Клин. фармакол. и тер. 2003; 12 (2): 1–7.
4. Dunn M., Wunderink R. Ventilator.associated pneumonia caused by Pseudomonas infection (review). Clin. Chest Med. 1995; 16: 95–109.
5. Frederiksen B., Koch C., Hoiby N. Changing epidemiology of Pseudomonas aeruginosa infection in Danish cystic fibrosis patients (1974–1995). Pediatr. Pulmonol. 1999; 28: 159–166.
6. Dos Santos C., Capelo A., Cimbro M., Ferrara A. Antimicrobial resistance patterns in respiratory pathogens isolated in an Italian university hospital during a period of eight years: A statistical analysis. Chemoterapy 2000; 46: 166–172.
7. Stratchounski L., Reshedko G., Stetsiouk O. et al. Results of Russian country.wide surveillance of antimicrobial resistance of nosocomial gram.negative bacteria (NGNB) from 28 intensive care units (ISUs). In: Proceedings of the 41st Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, 2001 Sep..Dec., Chicago, USA. Chicago; 2001. 53–55.
8. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии. М.: Издат. дом "Видар-М"; 2004.