Панкреатическую недостаточность имеют около 85% больных муковисцидозом (МБ). Она проявляется в основном в нарушении ассимиляции жира и стеатореи той или иной степени. Остальные 10-15% больных составляют группу с относительно сохранной функцией поджелудочной железы (ПЖ) без нарушения усвоения жира. Однако, если тщательно исследовать ее функцию у этих больных, то и у них обнаруживаются значительные отклонения от нормы. Выявлено, что у большинства пациентов с клинически сохранной функцией ПЖ уровень липазы колеблется в пределах нижней границы или даже ниже нормы. Установлено, что для предотвращения мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы и колилазы. Таким образом, у 85% детей с клинически выраженной панкреатической недостаточностью потеря экзокринной функции составляет 98-99% [2,6].

Изменения внешнесекреторной функции ПЖ при MB обусловлены первичным генетическим дефектом.

В норме в ацинусе вырабатывается жидкий секрет богатый ферментами и другими белковыми веществами. Секрет, продвигаясь по выводному протоку, становится более жидким за счет поступающих в него анионов и молекул воды. У больных MB из-за нарушенного анионного транспорта в белковый субстрат не поступает необходимого количества воды, он остается более вязким и скорость его продвижения замедляется, в связи с этим белки осаждаются на стенках мелких выводных протоков, вызывая их обструкцию и полную закупорку. За счет этого и происходит со временем деструкция и атрофия ацинусов и выводных протоков. С прогрессированием заболевания процессы фиброзирования ткани затихают и экзокринная часть ПЖ замещается жировыми клетками (жировая инфильтрация). При дальнейшем течении заболевания в процесс может вовлекаться эндокринная часть ПЖ.

Лабораторные методы определения внешнесекреторной панкреатической недостаточности делятся на 2 основные группы: прямые, непрямые и количественное определение жира в стуле.

С помощью прямых методов определяются панкреатические ферменты (в дуоденальном содержимом) или при стимуляции ПЖ экзогенными гормональными субстанциями (секретин, холецистокинин и др.), или эндогенными нутриентами (жирные кислоты, аминокислоты и др.). Среди прямых методов "золотым стандартом" по своей специфичности и чувствительности остается секретинхолецистокининовый тест, отражающий нарушение выработки энзимов, наблюдаемое уже на ранних стадиях повреждения ацинозной ткани. Однако этот метод требует большого количества времени, является инвазивным и дорогостоящий тестом.

К непрямым методам относят:

1. анализ стула больного - копрология, количественное содержание жира в стуле, определение трипсина и химотрипсина; определение стеатокрита;
2. определение активности панкреатических маркеров в сыворотке крови или в моче;
3. дыхательные тесты (определение ¹⁴С -¹³С-липидных производных в выдыхаемом воздухе).

Однако применяемые на практике непрямые методы оказались неспецифичными и нечувствительными, особенно для выявления малой и средней степени панкреатической недостаточности. Таким образом, несмотря на длительное изучение патологии ПЖ до настоящего времени в РФ отсутствуют простые, доступные и адекватные методы диагностики панкреатической недостаточности, а применяемые методы - дороги, трудоемки или малочувствительны.

В последнее 10-летие ученые обратили внимание на давно известный протеолитический фермент ПЖ - эластазу-1 (Е1) с молекулярной массой около 28 кД. При физиологическом состоянии концентрация Е1 в панкреатическом соке находится между 170 и 360 мкг/мл, которая составляет около 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов.

На основе этого открытия в начале 90-х годов немецкой фирмой "ScheBo^®-BioTech" был разработан иммуноферментный метод определения панкреатической Е1 в стуле и сыворотке крови для выявления хронического и острого панкреатита эластаза-1 копрологический тест, кат. № 07 и эластаза-1 сывороточный тест, кат. № 06).

Панкреатическая Е1 человека не изменяет своей структуры при прохождении через желудочно-кишечный тракт, поэтому ее концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию ПЖ. Результаты определения Е1 довольно точно коррелируют с инвазивными тестами (секретинпан-креозиминовый и секретин-церулиновый тесты) [3,5].

В последние 2 года метод определения Е1 стал широко использоваться во многих клиниках Европы и Северной Америки у больных с различной патологией желудочно-кишечного тракта и выраженной панкреатической недостаточностью и доказал свою высокую специфичность (в стуле 93%, в сыворотке 96%) и чувствительность (в стуле 93%, в сыворотке 97%). В России данная методика практически не применялась до настоящего времени.

В Российском центре муковисцидоза с 1998 г. мы широко используем иммуноферментный тест определения El ("ScheBo^®-BioTech"', Германия) в стуле у больных MB [1].

Целью нашего исследования являлось изучение специфичности и чувствительности метода определения концентрации Е1 в стуле при MB. В исследуемую группу вошло 128 детей. Основную группу составили 112 больных MB в возрасте от 3 мес до 19 лет. В контрольной группе были условно здоровые дети, находящиеся на обследовании и лечении в Республиканской детской клинической больнице (Москва, РФ) без видимого поражения желудочно-кишечного тракта.

По уровню Е1 в стуле больных MB разделили на 3 группы: 1-я - с выраженной панкреатической недостаточностью (83,5%), 2-я - с умеренной и легкой степенью (3,1%), 3-я - без панкреатической недостаточности (13,4%) (рис.1). В 3-й группе оказалось 7 детей, которые, несмотря на нормальные показатели Е1, имели признаки синдрома мальабсорбции, что, видимо, можно объяснить сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

Рис.1. Распределение больных муковисцидозом
(n=112) в зависимости от показателей Е1

Нормальными показателями Е1 следует считать более 200 мкг/г стула, легкая, или средняя, панкреатическая недостаточность считается при показателях 100-200 мкг/г стула, выраженная панкреатическая недостаточность - менее 100 мкг/г стула.

Нами была выявлена четкая зависимость концентрации Е1 с наличием в гомо- и гетерозиготном состоянии самой распространенной, тяжелой мутации DF508. Так, у гомозигот по DF508-мутации была выявлена достоверно более тяжелая степень поражения внеш-несекреторной функции ПЖ, чем у больных с другими генотипами.

Для изучения чувствительности метода и его специфичности мы сравнили показатели Е1 больных MB с уже доказанной другими методами панкреатической недостаточностью с показателями контрольной группы. У всех детей контрольной группы концентрация Е1 оказалась в пределах нормы (более 500 мкг/г стула), что говорит о 100% специфичности теста. В то же время чувствительность выявления панкреатической недостаточности у больных MB составила 93% (рис.2). Если же взять всю группу обследованных больных, то чувствительность метода для постановки диагноза MB составила 86,6% (см. рис. 2). Полученные данные согласуются с результатами подобных исследований, проведенных за рубежом. Так, по данным H.G. Terbrack и соавт. [4], чувствительность метода определения Е1 составила 85%, при специфичности метода 99%.

Рис.2. Распределение больных МB (n=108) и здоровых
детей (контроль) (n=16) в зависимости от концентрации Е1 в стуле

Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляция ([R]=0,295; р=0,005) между концентрацией Е1 и дозой панкреатических ферментов (единица липазы на 1 кг массы в 1 сут), принимаемой больными.

В 2000 г. мы принимали участие в международном исследовании (Россия, Польша, Греция) по выявлению показателя Е1 стула, являющегося наиболее точной границей между больными MB и здоровыми людьми, а также между больными MB с сохранной ПЖ и с панкреатической недостаточностью.

В исследование всего было включено 569 больных MB в возрасте от 1 мес до 31 года (средний возраст 10,7±0,3 года). У 201 пациента было проведено количественное изучение выделенного жира со стулом (по Van de Kamer). На основании полученных данных 171 больной MB был квалифицирован как имеющий панкреатическую недостаточность, 30 пациентов оказались с сохранной функцией ПЖ. Контрольную группу составили 199 человек в возрасте от 2 мес до 40 лет (средний возраст 12,1 ±0,5 года) без каких-либо выявленных заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.

551 больной был генотипически обследован. Частота встречаемости мутации DF508 у больных MB в гомо-зиготном состоянии из Польши была достоверно (р<0,05) выше, чем у греческих больных, россияне заняли среднюю позицию и достоверно не отличались от обеих групп (табл.1).

Таблица 1. Частота встречаемости мутации DF508 по странам среди обследованых больных

* Достоверное отличие от группы из Польши.

Нами были подтверждены рекомендуемые фирмой-изготовителем нормативы. Концентрация Е1 ниже 200 мкг/г стула указывала на наличие нарушения экзокринной функции ПЖ, а меньше 100 мкг/г - на клинически выраженную стеаторею.

Таблица 2. Чувствительность метода определения Е1 для выявления панкреатической недостаточности среди всех обследованных больных MB и по странам

Чувствительность метода для выявления панкреатической недостаточности среди всех больных MB составила 87,2%, среди больных с доказанной другими методами панкреатической недостаточностью - 88,3% (табл.2). Специфичность метода оказалась высокой - от 97,1 до 100% (средняя 98,5%) (табл.3).

Таблица 3. Специфичность метода и пограничные значения определения Е1 для выявления панкреатической недостаточности в контрольной группе и в группе больных MB без нарушения экзокринной функции поджелудочной железы

Примечание: * - по границе на уровне 200 мкг/г, ** - по уровню, определяющему отсутствие или наличие панкреатической недостаточности, *** - 1054, 734, 662, 551 и 12 показателей > 500 мкг/г, которые нельзя математически обработать.

По нашим данным, показатель Е1 стула, соответствующий первому центилю, для контрольной группы (здоровые люди) составил 173 мкг/г стула, для больных MB с сохранной функцией ПЖ - 90 мкг/г стула.

Таким образом, при наличии показателя Е1 у людей без MB ниже 173 мкг/г можно с большой долей вероятности говорить о наличии у них панкреатической недостаточности. Для определения панкреатической недостаточности у больных MB необходимо, чтобы значения Е1 были ниже 90 мкг/г стула.

Таким образом, измерение концентрации Е1 в стуле является простым, точным, не прямым и неинвазивным методом выявления панкреатической недостаточности у детей и взрослых. При проведении теста у больных MB на результат не влияет терапия панкреатическими ферментами. Значение уровня Е1 может помочь в подборе дозы заместительных панкреатических ферментов у больных MB: чем ниже показатели Е1, тем выше суточная доза панкреатических ферментов на 1 кг массы. При нормальных значениях Е1 следует пересмотреть необходимость в назначении панкреатических ферментов. Исследуя показатели Е1 в динамике у больных MB с сохранной функцией ПЖ, можно определить время, когда потребуется назначение панкреатических ферментов.

Литература

1. Кабанова Н.Ф. Клиническое значение современных заместительных панкреатических ферментов в комплексном лечении больных муковисцидозом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М.; 2000.
2. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе. Рус. мед. журн. L997; 5 (14): 892-898.
3. Loser С., Molgaard A., Folsch U.R. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39 (4): 580-586
4. Terbrack H.G., Gurtler K.N., Huls G, et al. Human faecal elastase in children. Mschr. Kinderheilk. 1996; 144: 901-905.
5. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specificity of quantative determination of pankreatic elastase 1 in feces of children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997; 24: 53-55.
6. Watkins L. Lipid digestion and absorption. Pediatrics 1985; suppl.: 151-156.