Каталог статей
Меню сайта

    Форма входа

    Категории раздела

    Поиск

    Наш опрос
    Кто Вы, уважаемый посетитель?

    [ Результаты · Архив опросов ]

    Всего ответов: 244

    Друзья сайта

    Статистика

    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0

    Приветствую Вас, Анонимный пользователь · RSS 19-11-2017, 06:09

    Главная » Статьи » Муковисцидоз » Диагностика

    Диагностическое значение непрямого метода определения панкреатической недостаточности эластазы-1 в стуле у больных муковисцидозом

    Панкреатическую недостаточность имеют около 85% больных муковисцидозом (МБ). Она проявляется в основном в нарушении ассимиляции жира и стеатореи той или иной степени. Остальные 10-15% больных составляют группу с относительно сохранной функцией поджелудочной железы (ПЖ) без нарушения усвоения жира. Однако, если тщательно исследовать ее функцию у этих больных, то и у них обнаруживаются значительные отклонения от нормы. Выявлено, что у большинства пациентов с клинически сохранной функцией ПЖ уровень липазы колеблется в пределах нижней границы или даже ниже нормы. Установлено, что для предотвращения мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы и колилазы. Таким образом, у 85% детей с клинически выраженной панкреатической недостаточностью потеря экзокринной функции составляет 98-99% [2,6].

    Изменения внешнесекреторной функции ПЖ при MB обусловлены первичным генетическим дефектом.

    В норме в ацинусе вырабатывается жидкий секрет богатый ферментами и другими белковыми веществами. Секрет, продвигаясь по выводному протоку, становится более жидким за счет поступающих в него анионов и молекул воды. У больных MB из-за нарушенного анионного транспорта в белковый субстрат не поступает необходимого количества воды, он остается более вязким и скорость его продвижения замедляется, в связи с этим белки осаждаются на стенках мелких выводных протоков, вызывая их обструкцию и полную закупорку. За счет этого и происходит со временем деструкция и атрофия ацинусов и выводных протоков. С прогрессированием заболевания процессы фиброзирования ткани затихают и экзокринная часть ПЖ замещается жировыми клетками (жировая инфильтрация). При дальнейшем течении заболевания в процесс может вовлекаться эндокринная часть ПЖ.

    Лабораторные методы определения внешнесекреторной панкреатической недостаточности делятся на 2 основные группы: прямые, непрямые и количественное определение жира в стуле.

    С помощью прямых методов определяются панкреатические ферменты (в дуоденальном содержимом) или при стимуляции ПЖ экзогенными гормональными субстанциями (секретин, холецистокинин и др.), или эндогенными нутриентами (жирные кислоты, аминокислоты и др.). Среди прямых методов "золотым стандартом" по своей специфичности и чувствительности остается секретинхолецистокининовый тест, отражающий нарушение выработки энзимов, наблюдаемое уже на ранних стадиях повреждения ацинозной ткани. Однако этот метод требует большого количества времени, является инвазивным и дорогостоящий тестом.

    К непрямым методам относят:

    1. анализ стула больного - копрология, количественное содержание жира в стуле, определение трипсина и химотрипсина; определение стеатокрита;
    2. определение активности панкреатических маркеров в сыворотке крови или в моче;
    3. дыхательные тесты (определение 14С -13С-липидных производных в выдыхаемом воздухе).

    Однако применяемые на практике непрямые методы оказались неспецифичными и нечувствительными, особенно для выявления малой и средней степени панкреатической недостаточности. Таким образом, несмотря на длительное изучение патологии ПЖ до настоящего времени в РФ отсутствуют простые, доступные и адекватные методы диагностики панкреатической недостаточности, а применяемые методы - дороги, трудоемки или малочувствительны.

    В последнее 10-летие ученые обратили внимание на давно известный протеолитический фермент ПЖ - эластазу-1 (Е1) с молекулярной массой около 28 кД. При физиологическом состоянии концентрация Е1 в панкреатическом соке находится между 170 и 360 мкг/мл, которая составляет около 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов.

    На основе этого открытия в начале 90-х годов немецкой фирмой "ScheBo®-BioTech" был разработан иммуноферментный метод определения панкреатической Е1 в стуле и сыворотке крови для выявления хронического и острого панкреатита эластаза-1 копрологический тест, кат. № 07 и эластаза-1 сывороточный тест, кат. № 06).

    Панкреатическая Е1 человека не изменяет своей структуры при прохождении через желудочно-кишечный тракт, поэтому ее концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию ПЖ. Результаты определения Е1 довольно точно коррелируют с инвазивными тестами (секретинпан-креозиминовый и секретин-церулиновый тесты) [3,5].

    В последние 2 года метод определения Е1 стал широко использоваться во многих клиниках Европы и Северной Америки у больных с различной патологией желудочно-кишечного тракта и выраженной панкреатической недостаточностью и доказал свою высокую специфичность (в стуле 93%, в сыворотке 96%) и чувствительность (в стуле 93%, в сыворотке 97%). В России данная методика практически не применялась до настоящего времени.

    В Российском центре муковисцидоза с 1998 г. мы широко используем иммуноферментный тест определения El ("ScheBo®-BioTech"', Германия) в стуле у больных MB [1].

    Целью нашего исследования являлось изучение специфичности и чувствительности метода определения концентрации Е1 в стуле при MB. В исследуемую группу вошло 128 детей. Основную группу составили 112 больных MB в возрасте от 3 мес до 19 лет. В контрольной группе были условно здоровые дети, находящиеся на обследовании и лечении в Республиканской детской клинической больнице (Москва, РФ) без видимого поражения желудочно-кишечного тракта.

    По уровню Е1 в стуле больных MB разделили на 3 группы: 1-я - с выраженной панкреатической недостаточностью (83,5%), 2-я - с умеренной и легкой степенью (3,1%), 3-я - без панкреатической недостаточности (13,4%) (рис.1). В 3-й группе оказалось 7 детей, которые, несмотря на нормальные показатели Е1, имели признаки синдрома мальабсорбции, что, видимо, можно объяснить сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.


    Рис.1. Распределение больных муковисцидозом
    (n=112) в зависимости от показателей Е1

    Нормальными показателями Е1 следует считать более 200 мкг/г стула, легкая, или средняя, панкреатическая недостаточность считается при показателях 100-200 мкг/г стула, выраженная панкреатическая недостаточность - менее 100 мкг/г стула.

    Нами была выявлена четкая зависимость концентрации Е1 с наличием в гомо- и гетерозиготном состоянии самой распространенной, тяжелой мутации DF508. Так, у гомозигот по DF508-мутации была выявлена достоверно более тяжелая степень поражения внеш-несекреторной функции ПЖ, чем у больных с другими генотипами.

    Для изучения чувствительности метода и его специфичности мы сравнили показатели Е1 больных MB с уже доказанной другими методами панкреатической недостаточностью с показателями контрольной группы. У всех детей контрольной группы концентрация Е1 оказалась в пределах нормы (более 500 мкг/г стула), что говорит о 100% специфичности теста. В то же время чувствительность выявления панкреатической недостаточности у больных MB составила 93% (рис.2). Если же взять всю группу обследованных больных, то чувствительность метода для постановки диагноза MB составила 86,6% (см. рис. 2). Полученные данные согласуются с результатами подобных исследований, проведенных за рубежом. Так, по данным H.G. Terbrack и соавт. [4], чувствительность метода определения Е1 составила 85%, при специфичности метода 99%.


    Рис.2. Распределение больных МB (n=108) и здоровых
    детей (контроль) (n=16) в зависимости от концентрации Е1 в стуле

    Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляция ([R]=0,295; р=0,005) между концентрацией Е1 и дозой панкреатических ферментов (единица липазы на 1 кг массы в 1 сут), принимаемой больными.

    В 2000 г. мы принимали участие в международном исследовании (Россия, Польша, Греция) по выявлению показателя Е1 стула, являющегося наиболее точной границей между больными MB и здоровыми людьми, а также между больными MB с сохранной ПЖ и с панкреатической недостаточностью.

    В исследование всего было включено 569 больных MB в возрасте от 1 мес до 31 года (средний возраст 10,7±0,3 года). У 201 пациента было проведено количественное изучение выделенного жира со стулом (по Van de Kamer). На основании полученных данных 171 больной MB был квалифицирован как имеющий панкреатическую недостаточность, 30 пациентов оказались с сохранной функцией ПЖ. Контрольную группу составили 199 человек в возрасте от 2 мес до 40 лет (средний возраст 12,1 ±0,5 года) без каких-либо выявленных заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.

    551 больной был генотипически обследован. Частота встречаемости мутации DF508 у больных MB в гомо-зиготном состоянии из Польши была достоверно (р<0,05) выше, чем у греческих больных, россияне заняли среднюю позицию и достоверно не отличались от обеих групп (табл.1).

    Таблица 1. Частота встречаемости мутации DF508 по странам среди обследованых больных

    Страна Гомозиготы по DF508 Число обследованных больных Число хромосом Общее число аллелей DF508
    абс. % абс. %
    Польша 150 38,1 394 788 464 58,9
    Греция 15 19,2* 78 156 73 46,8
    Россия 22 27,8 79 158 78 49,4
    Всего... 187 33,9 551 1102 615 55,8

    * Достоверное отличие от группы из Польши.

    Нами были подтверждены рекомендуемые фирмой-изготовителем нормативы. Концентрация Е1 ниже 200 мкг/г стула указывала на наличие нарушения экзокринной функции ПЖ, а меньше 100 мкг/г - на клинически выраженную стеаторею.

    Таблица 2. Чувствительность метода определения Е1 для выявления панкреатической недостаточности среди всех обследованных больных MB и по странам

    Е1 , мкг/г стула Вся группа больных MB Больные MB из Польши Больные MB из Греции Больные MB из России С панкреатической недостаточностью
    Средняя 102,0±9,8 100,5±10,8 119,5±7,1 94,0±21,0 35,0±3,3
    Медиана 19 16 46,5 18,0 17
    Диапазон 0-1810 0-1810 4-742 0-1036 0-285
    Чувствительность 87,2* 87,8* 84,6* 86,6* 88,3**

    Чувствительность метода для выявления панкреатической недостаточности среди всех больных MB составила 87,2%, среди больных с доказанной другими методами панкреатической недостаточностью - 88,3% (табл.2). Специфичность метода оказалась высокой - от 97,1 до 100% (средняя 98,5%) (табл.3).

    Таблица 3. Специфичность метода и пограничные значения определения Е1 для выявления панкреатической недостаточности в контрольной группе и в группе больных MB без нарушения экзокринной функции поджелудочной железы

    E1, мкг/г стула Вся контрольная группа ** Контрольная группа из Польши Контрольная группа из Греции Контрольная группа из России Все обследованные с сохранной функцией ПЖ
    Средняя 625,8±25,8 753,3±29,9 454,2±9,1 *** 440,9±22,5
    Медиана 523 714 464 *** 426,5
    Диапазон 159-1802 159-1802 205-720 *** 87-1566
    Специфичность 98,5* 97,1* 100* 100* 96,7**
    Пограничные значения 200,5* 198 202,5 *** 99,5

    Примечание: * - по границе на уровне 200 мкг/г, ** - по уровню, определяющему отсутствие или наличие панкреатической недостаточности, *** - 1054, 734, 662, 551 и 12 показателей > 500 мкг/г, которые нельзя математически обработать.

    По нашим данным, показатель Е1 стула, соответствующий первому центилю, для контрольной группы (здоровые люди) составил 173 мкг/г стула, для больных MB с сохранной функцией ПЖ - 90 мкг/г стула.

    Таким образом, при наличии показателя Е1 у людей без MB ниже 173 мкг/г можно с большой долей вероятности говорить о наличии у них панкреатической недостаточности. Для определения панкреатической недостаточности у больных MB необходимо, чтобы значения Е1 были ниже 90 мкг/г стула.

    Таким образом, измерение концентрации Е1 в стуле является простым, точным, не прямым и неинвазивным методом выявления панкреатической недостаточности у детей и взрослых. При проведении теста у больных MB на результат не влияет терапия панкреатическими ферментами. Значение уровня Е1 может помочь в подборе дозы заместительных панкреатических ферментов у больных MB: чем ниже показатели Е1, тем выше суточная доза панкреатических ферментов на 1 кг массы. При нормальных значениях Е1 следует пересмотреть необходимость в назначении панкреатических ферментов. Исследуя показатели Е1 в динамике у больных MB с сохранной функцией ПЖ, можно определить время, когда потребуется назначение панкреатических ферментов.

    Литература

    1. Кабанова Н.Ф. Клиническое значение современных заместительных панкреатических ферментов в комплексном лечении больных муковисцидозом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М.; 2000.
    2. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе. Рус. мед. журн. L997; 5 (14): 892-898.
    3. Loser С., Molgaard A., Folsch U.R. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39 (4): 580-586
    4. Terbrack H.G., Gurtler K.N., Huls G, et al. Human faecal elastase in children. Mschr. Kinderheilk. 1996; 144: 901-905.
    5. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specificity of quantative determination of pankreatic elastase 1 in feces of children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997; 24: 53-55.
    6. Watkins L. Lipid digestion and absorption. Pediatrics 1985; suppl.: 151-156.


    Источник: http://www.pulmonology.ru/Pdf-01/A01-3-15.pdf
    Категория: Диагностика | Добавил: usefulnurse (03-05-2009)
    Просмотров: 1937
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]
    Copyright MyCorp © 2017
    Бесплатный конструктор сайтов - uCoz