Муковисцидоз (MB) - наследственное, аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (трансмембранный регулятор МБ). Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка МВТР, который локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) обмен между этими клетками и межклеточной жидкостью. Нарушение электролитного обмена приводит к повышению вязкости секретов и дисфункции жизненно важных органов. В результате нарушения механизмов самоочищения в бронхолегочной системе создаются условия для инфицирования (преимущественно золотистым стафилококком и синегнойной палочкой), развивается хроническое гнойное воспаление, приводящее к нарушению легочной функции, деструкции бронхов, диффузному пневмофиброзу и дыхательной недостаточности.

Многие годы лечение легочных проявлений MB фокусировалось на уменьшении воспаления дыхательных путей посредством контроля бактериальной инфекции и эффективного туалета бронхиального дерева путем мобилизации вязкого слизистого секрета. Современная этиопатогенетическая концепция поражения легких при MB предполагает, что в разрушение легочной ткани больший вклад вносит чрезмерный иммунный ответ организма, а не прямое повреждающее действие микробных агентов. Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации синегнойной палочкой, способной формировать на поверхности клеток дыхательных путей микроколонии, которые образуют вокруг себя биопленку (мукоид), охраняющую их от действия защитных факторов макроорганизма и противосинегнойных препаратов. В процессе своего размножения микроколонии продуцируют вирулентные факторы, которые повреждают клетки макроорганизма, стимулируют выработку медиаторов воспаления, повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию [10].

В такой ситуации лечение антибиотиками малоэффективно, приводит лишь к некоторому клиническому улучшению и снижению степени микробной обсемененности, но не способно искоренить синегнойную инфекцию и подавить чрезмерный иммунный ответ. Таким образом, использование в терапии больных MB препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, является привлекательной альтернативой [8].

В современных исследованиях макролиды рассматриваются как потенциальные иммуномодуляторы. Способность макролидов ослаблять воспалительный ответ обсуждалась еще 20 лет назад, когда было показано благоприятное влияние эритромицина на течение тяжелой стероидозависимой бронхиальной астмы. Недавно была продемонстрирована эффективность этих антибиотиков в лечении диффузного панбронхиолита - заболевания, характеризующегося хроническим воспалением бронхиол и также нередко сочетающегося с хронической колонизацией синегнойной палочкой.

Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие макролидов связывают с их способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать на выработку воспалительных цитокинов, увеличивать эндогенную продукцию глюкокортикоидов и антиоксидантными свойствами [1].

Макролиды тормозят образование альгината биопленок путем ингибирования гуанозин-В-маннозадегидрогеназы - одного из ферментов, необходимого для синтеза альгината. Предполагают, что макролиды наряду с препятствием адгезии Ps. aeruginosa, подавляют образование биофильма синегнойной палочкой, облегчая фагоцитирование бактерий нейтрофилами и повышая чувствительность микроорганизмов к бактерицидному действию сыворотки [1].

В нашем исследовании у детей больных MB к индивидуально подобранной базисной терапии был добавлен азитромицин (Сумамед^®) в дозе 250 мг через 2 дня или кларитромицин (Клацид^®) в дозе 250 мг через день в течение 6 мес и более. Азитромицин и кларитромицин - полусинтетические производные эритромицина А. Азитромицин является первым представителем подкласса азалидов, разработан фармацевтической компанией "Pliva" (Хорватия) путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9-м и 10-м атомами углерода, превращая кольцо в 15-атомное. Кларитромицин - 6-о-метилэритромицин отличается от эритромицина наличием метоксигрутшы в позиции б-го лактонного кольца и является 14-членным макролидом. Оба препарата сходны по характеру Сахаров (дезозаминоза и кладиноза), составляющих боковые цепи, которые определяют действие макролидов на синегнойную палочку [1,8].

Исследуемую группу составили 25 детей в возрасте от 6 до 16 лет (14 мальчиков и 11 девочек). Одним из главных критериев при отборе кандидатов было наличие синегнойной палочки в мокроте. У 13 больных более 2 лет при бактериологическом исследовании мокроты выделялась мукоидная форма синегнойной палочки (хроническая колонизация Pseudomonas aeruginosa тис. - Ps. aer.muc.), у 5 больных наблюдался нерегулярный высев Pseudomonas aeruginosa в сочетании с другой грамотрицательной флорой (Pseudomonas species,, Stenotrophamonas maltofilia, Alcaligenes xyl/xylo-soxidans) или золотистым стафилококком (Staphyloc-cocus aureus). В группу также вошло 7 детей без синегнойной инфекции. Больные различались как по показателям функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ от 35,1 до 117,1%Д; ОФВ₁ от 32,6 до 113,4%Д), так и по массоростовому индексу (МРИ). Это разнообразие возможно связано с генетическими факторами, длительностью заболевания, различной степенью тяжести его течения, обусловленной как индивидуальными особенностями организма, так и социальными причинами. Характеристика больных приведена в табл.1.

Таблица 1. Характеристика больных

Результаты оценивались ежеквартально по клинической картине с учетом количества и степени тяжести обострений хронического бронхолегочного процесса, числа эпизодов ОРВИ, курсов антибактериальной терапии, в том числе и профилактических, показателям ФВД - ФЖЕЛ и ОФВ₁ маркерам воспаления: в мокроте - активность нейтрофильной эластазы, интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерферон-у (ИФу), фактор некроза опухоли а (ФНОа) и в крови - чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона, а также степени обсеменен-ности мокроты Pseudomonas aeruginosa с. определением чувствительности ее к антибиотикам (антибиотико-грамма).

Определение ФВД осуществляли на аппарате "Eutest" регулярно до начала исследования и затем (не реже 1 раза в 3 мес). Маркеры воспаления в мокроте и в крови определяли в Лаборатории иммуногенетики МГНЦ РАМН. Материал собирали у больных в стадии клинической ремиссии хронического бронхолегочного процесса или после курса интенсивной внутривенной антибактериальной терапии. Больные вели индивидуальные ежедневные дневники наблюдения по основным параметрам (температура тела, частота дыхания, частота пульса, интенсивность кашля, количество мокроты, частота и характер стула, боли в животе, дни приема антбиотиков).

При анализе было выявлено, что в течение 6 мес до начала исследования большинство пациентов имели снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ -3,3±2% в целом по группе, а ОФВ₁ -2,0±1,5%. За 6 мес исследования среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ и ОФВ₁ достоверно улучшилось (соответственно 7,0±2,1 и 7,1±2,1%; р=0,02 для обоих показателей). Эффект был более выраженный у пациентов с ФВД<70%. До начала приема макролидов у этой группы больных ФЖЕЛ в среднем снизилась на 6,0±3,0% и ОФВ₁ на 3,3±2,4% за 6 мес. Через полгода на фоне приема макролидов отмечено достоверное улучшение функции легких: ФЖЕЛ на 8,6±3,6%, ОФВ₁ на 9,4±3,0% (р=0,03 для обоих показателей). Эти данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика изменения показателей ФВД за 6 мес до и через 6 мес после начала приема макролидов по группам больных

Положительная динамика выявлена при анализе факторов воспаления в мокроте и крови, в частности содержание ФНОа в мокроте и чувствительность лимфоцитов периферической крови к антипролиферативному действию дексаметазона.

ФНОа является цитокином широкого спектра действия, который способен оказывать как физиологические, благоприятные, так и патологические эффекты. Источником ФНОа в дыхательных путях являются макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эпителиальные клетки. К факторам, стимулирующим синтез ФНОа, относятся бактериальные эндотоксины, липополисахариды бактериальных стенок, вирусные антигены, иммунные комплексы. Основные благоприятные эффекты ФНОа состоят в стимуляции механизмов специфической и неспецифической защиты (активация макрофагальной системы), поддержании тканевого гомеостаза (регуляции клеточного роста). При респираторной патологии ФНОа играет ключевую роль в воспалительной реакции, так как способствует экспрессии некоторых молекул, запускающих воспалительный ответ, и обеспечивает миграцию клеток (в частности, нейтрофилов) в очаг воспаления [4].

Через 3 и 6 мес получено достоверное снижение уровня ФНОа в мокроте. Данные представлены на рис. 1.

Рис.1. Изменение концентрации ФНОa в мокроте больных МВ
на фоне длительного приема малых доз макролидов

Каждая точка соответствует отдельному наблюдению. Горизонтальные широкие линии - средние значения, горизонтальные узкие линии - медианы (р_1,2=0,3: р_1,3=0,02; р_5,7=0,3). группа А - больные MB с ФЖЕЛ<70%. Группа Б - больные MB с ФЖЕЛ>70% - здесь и на рис.2,3.

В группе больных с ФЖЕЛ<70% на фоне снижения уровня ФНОа в мокроте произошло значимое повышение активности нейтрофильной эластазы (рис.2), что, по-видимому, является результатом массовой гибели нейтрофилов вследствие депривации факторов роста, в частности снижения уровня провоспалительных цитокинов.

Рис.2. Изменение средних значений активности нейтрофильной эластазы
в образцах мокроты больных MB при длительном приеме малых доз макролидов
(р_1,2=0,3; р_1,3=0,05; Р_4,5=0,8; P_5,6=0,9)

Для выявления системного действия макролидов оценивали чувствительность лимфоцитов периферической крови к действию глюкокортикоидов. Лимфоциты, выделенные из венозной крови больных, стимулировали фитогемагглютинином (ФГА) и инкубировали в присутствии различных концентраций дексаметазона. Интенсивность пролиферативного ответа оценивали по включению ³Н-тимидина. Результаты выражали в виде величины Dh, представляющей интегративный показатель чувствительности клеток к антипролиферативному действию глюкокортикоидных гормонов [2]. Положительные значения Dh свидетельствуют о резистентности лимфоцитов к действию глюкокортикоидов, т.е. о наличии в периферической крови большого количества активированных лимфоцитов. Так, в начале исследования величина Dh (среднее значение по группе в целом) была положительной (+0,11±0,17). Через 6 мес ее значения переместились в область отрицательных величин (-0,20±0,2; р=0,04), т.е. в периферической крови стали преобладать покоящиеся лимфоциты, чей пролиферативный ответ на стимуляцию ФГА может быть легко заблокирован глюкокортикоидами. В первые 3 мес эффект был более выраженным в группе больных с ФЖЕЛ<70%. Среднее значение величины Dh изменилось от 0,44±0,2 до -0,35±0,3. Данные представлены на рис.3. Значительное повышение чувствительности клеток указывает на позитивные изменения в очаге воспаления в легких.

Рис.3. Чувствительность лимфоцитов периферической крови
к антипролиферативному действию дексаметазона у больных
MB на фоне длительного приема малых доз макролидов.
Результаты представлены в виде средних значений величины ДМ

Выводы

1. Длительный прием малых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом (по данным клинико-функциональных показателей и маркеров воспаления).
2. Анализ маркеров воспаления (снижение уровня ФНОa, повышение чувствительности лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона) у больных муковисцидозом на фоне приема малых доз макролидов свидетельствует об их противовоспалительном действии.
3. Полученные результаты позволяют рекомендовать длительное применение малых доз макролидов больным муковисцидозом особенно с хронической колонизацией синегнойной палочкой и низкими показателями функции внешнего дыхания.

Литература

1. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич; 1998.
2. Певницкий Л.А., Пухальский А.Л., Капранов Н.И. и др. Иммунологический мониторинг больных муковисцидозом. Значение различных лабораторных показателей. Вести. РАМН 2000; 5: 40-46.
3. Самсыгина Г.А. Макролиды. В мире лекарств 1999; 3-4: 67-72.
4. Чучалин А.Г. Актуальные проблемы пульмонологии. В кн.: Сборник трудов Всероссийского науч. о-ва пульмонологов. М.; 2000. 362-373.
5. Labro M. Anti-inflammatory activity of macrolides: a new therapeutic potential? J. Antimicrob. Chemother. 1998; 41 (suppl.B): 37-46.
6. Anstead M., Kuhn R., Hartford L. et al. Effect of chronic azithromycin on lung function in cystic fibrosis. In: North American on cystic fibrosis conference. Berlin; 1999. Abstr. 421.
7. Plrzada О., Taylor C. Long term macrolide antibiotics improve pulmonary function in cystic fibrosis. Ibid. Abstr. 348.
8. Warner J.О. Immunology of cystic fibrosis. Br. Med. Bull. 1992; 48 (4): 893-911.
9. Hoiby N. Pseudomonas in cystic fibrosis: past, present, future: The Joseph Levy Memorial Lecture. Montreal; 1998.