Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко используются в медицине при лечении острых и хронических воспалительных реакций. Терапевтический эффект препаратов этой группы обусловлен торможением циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, контролирующего синтез простагландинов и тромбоксана [8]. Известны 2 изоформы ЦОГ: конститутивная (ЦОГ-1), ответственная за базовый синтез простаноидов, и индуцибельная (ЦОГ-2). Индукция последней осуществляется в ответ на стимуляцию эндотоксинами и/или провоспалительными цитокинами. Запуск синтеза ЦОГ-2 регулируется транскрипционным фактором NF-kB, который участвует в активации генов разных провоспалителных цитокинов, в том числе генов фактора некроза опухолей а (ФНОа) и интерлейкина (ИЛ)-1b Недавние исследования показали, что противовоспалительное действие НПВС связано с предотвращением активации NF-kB и, как следствие, нарушением экспрессии гена для ЦОГ-2 [9]. НПВС обладают выраженным противовоспалительным действием, однако их длительное применение повышает риск развития пептических язв желудка, нефротического синдрома, острого интерстициального нефрита [3]. Эти побочные эффекты являются следствием ингибиции ЦОГ-1, ответственной за синтез протективных простагландинов [2].

В последнее время созданы селективные ингибиторы ЦОГ-2, не оказывающие побочного действия на почки и желудок. К препаратам этой группы относится нимесулид, обладающий таким же анальгезирующим и противовоспалительным эффектом, как и классические НПВС [5]. Помимо избирательного подавления ЦОГ-2, нимесулид защищает ткани от повреждающего действия свободных радикалов и протеаз [4]. Подобное фармакологическое действие особенно привлекательно при лечении хронических воспалительных состояний, при которых преобладает инфильтрация нейтрофилами. К такого рода заболеваниям относятся, в частности, формы MB - тяжелого аутосомно-рецессивного наследственного заболевания, протекающие с инфекционно-воспалительным поражением бронхолегочной системы. Больные MB, как правило, страдают рецидивирующими респираторными инфекциями, протекающими в форме бронхитов, бронхиолитов и пневмоний. Воспалительный процесс в легких больного MB характеризуется бурной воспалительной реакцией, сопровождающейся повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и выраженной нейтрофильной инфильтрацией.

Целью нашего исследования было изучение терапевтического и противовоспалительного эффектов нимесулида у больных MB.

Исследование проводилось у 15 больных (средний возраст 11,9 года). Диагноз MB ставился на основании повышения концентрации хлоридов (>60 мМ/л) при проведении потовой пробы и типичной клинической картины. Верификация диагноза проводилась путем обнаружения мутаций в обоих аллелях гена CFTR. Оценку таких показателей ФВД, как форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1 с (OФB₁), проводили на основедолжных величин.

Для исследования были отобраны больные MB старше 5 лет, имеющие ФЖЕЛ и ОФВ₁>40%. Учитывая возможные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, в группу не включали детей с циррозом печени, активным гепатитом, язвенной болезнью, эрозивным гастритом и эзофагитом. В соответствии с показателями ФВД больные были разбиты на 2 группы: группа А - больные со сниженной функцией легких (ФЖЕЛ и ОФВ₁<70%) и группа Б - больные с относительно сохранной функцией легких (ФЖЕЛ и ОФВ₁>70%). Помимо базисной терапии (микросферические панкреатические ферменты, муколитики, бронхолитики, антибиотики при обострении бронхолегочного процесса), больные ежедневно получали нимесулид в дозе 3 мг/кг (суточная доза делилась на 2 приема).

Исследования проводили в течение 6 мес до начала приема препарата и спустя 3 и 6 мес после назначения препарата. У больных исследовали показатели ФВД, а также собирали мокроту и брали кровь из вены. В жидкой фракции мокроты исследовали активность нейтрофильной эластазы, а также содержание ФНОа и ИЛ-8. О системном эффекте нимесулида судили по изменению концентрации ФНОа в плазме, а также по количеству активированных лимфоцитов в периферической крови, для чего оценивали чувствительность клеток к антипролиферативному действию глюкокортикоидов. С этой целью лимфоциты, выделенные из периферической крови, стимулировали фитогемагглютинином и инкубировали в присутствии различных концентраций дексаметазона. Интенсивность пролиферативного ответа оценивали по включению ³Н-тимидина. Результаты выражали в виде величины D;h [1,7]. Положительные значения D;h свидетельствуют о высокой степени резистентности лимфоцитов к действию глюкокортикоидов, т.е. о наличии значительного количества активированных клеток среди лимфоцитов периферической крови. Через 6 мес терапии нимесулидом проводился анкетный опрос больных МБ и их родителей об эффективности и безопасности применения препарата. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Настоящее исследование проведено с одобрения Этической комиссии при Республиканской детской клинической больнице (Москва).

Мнения родителей об эффективности применения нимесулида распределились следующим образом: 11 считали препарат эффективным, 1 - неэффективным и 3 затруднились дать определенный ответ. В течение полугодового периода, предшествовавшего назначению нимесулида, большинство пациентов демонстрировали устойчивое снижение показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ. Контроль ФВД, проведенный через б мес после начала регулярного приема препарата, показал, что прогрессирование легочного процесса замедлилось. Это особенно заметно в группе А, где отрицательная динамика показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ сменилась на положительную. В группе Б можно было наблюдать аналогичные изменения, однако полученные различия были статистически незначимы (рис.1).

Рис. 1. Показатели ФВД за 6 мес до и через 6 мес после начала
приема нимесулида. а - ОВФ₁: p_1,2=0,06; р_3,4=0,28: б - ФЖЕЛ: р_1,2=0,006; p_3,4=0,42.

Свидетельством местного противовоспалительного эффекта нимесулида является значимое снижение содержания ФНОа в мокроте больных группы А, в течение 3 мес регулярно получавших этот препарат (рис.2). В мокроте больных отмечены также заметные индивидуальные колебания содержания ИЛ-8, однако терапия нимесулида не оказывала существенного влияния на концентрацию этого цитокина.

Рис. 2. Концентрация ФНОа в мокроте больных MB в процессе
лечения нимесулидом.
Точки соответствуют отдельным наблюдениям. Горизонтальными
линиями обозначены медианы; р_1,2=0,05.

До начала лечения активность эластазы в мокроте больных обеих групп статистически не различалась. Однако после курса нимесулида у больных группы А отмечалось характерное повышение активности нейтрофильной эластазы (рис.3). В то же время у всех больных, которые принимали нимесулид более полугода, этот показатель обнаруживал выраженную тенденцию к снижению (рис.4).

Рис.3. Активность нейтрофильной эластазы в образцах мокроты
больных MB, леченных нимесулидом (Р_4,5=0,06; Р_4,6=0,01; Р_3,6=0,002).

Рис.4. Результаты длительного наблюдения (более 6 мес) за изменениями
активности нейтрофильной эластазы в мокроте больных MB, получавших нимесулид.

Одним из показателей системного действия нимесулида является изменение концентрации ФНОа в плазме периферической крови. Как видно из таблицы, у больных группы А прослеживается тенденция к снижению уровня этого цитокина, однако эти изменения статистически не значимы (р=0,076). В то же время только у 1 из 7 больных наблюдалось повышение уровня ФНОа. Возможно, в этом случае мы имеем дело с особым типом реакции иммунной системы больного на нимесулид, обусловленной подавлением продукции ПГЕ2. В результате продукция ФНОа будет усиливаться [10]. После исключения этого больного из анализа снижение содержания ФНОа в крови больных группы Б приобретает высокую степень значимости (см. таблицу).

Таблица. Изменение концентрации ФНОа (нг/мл) в плазме больных MB в процессе лечения нимесулидом

Примечание. Больные, обнаружившие повышение уровня ФНОа в ходе лечения нимесулидом, выделены серым; - значения, полученные после исключения больного № 5 (см. текст).

Еще одним важным свидетельством системного эффекта нимесулида является повышение чувствитель ности лимфоцитов периферической крови к антипролиферативному действию глюкокортикоидов (рис.5).

Рис.5. Чувствительность лимфоцитов периферической крови к
антипролиферативному действию дексаметазона у больных MB.
Результаты представлены в виде средних значений величины D;h.
Все больные были разделены на 2 подгруппы
в соответствии с величиной исходного показателя D;h; р_4,6=0,045.

Улучшение показателей ФВД у больных группы А сопровождалось заметными изменениями лабораторных параметров, характеризующих течение воспалительного процесса in situ, - концентрации ФНОа и активности нейтрофильной эластазы. При этом наблюдалась, на первый взгляд, парадоксальная картина, когда на фоне снижения уровня ФНОа происходит значимое повышение протеазной активности. Следует думать, что интенсивная противовоспалительная и/или антибактериальная терапия подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, служащих факторами выживания для нейтрофильных лейкоцитов. Таким образом, повышение активности эластазы является, по нашему мнению, результатом массовой гибели нейтрофилов, в алгинатной пленке (биофильме), являющейся продуктом жизнедеятельности синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa), колонизирующейся на эпителии бронхов у всех больных группы А. Аналогичная картина наблюдалась нами и ранее. Так, антибиотикотерапия обострений бронхолегочного процесса у больных MB с длительной персистенцией P. aeruginosa приводила к заметному повышению активности эластазы в мокроте на фоне выраженного клинического улучшения [1,7]. Длительное наблюдение за больными (более полугода) показало, что повышение активности эластазы носит транзиторный характер (см. рис. 4), что вполне укладывается в наши представления о характере этого феномена.

Несмотря на то что все больные обследовались нами в период клинической ремиссии, когда большая часть признаков, указывающих на наличие воспалительного процесса, слабовыражены или вообще отсутствуют, нам удалось обнаружить системный противовоспалительный эффект нимесулида. Интенсивность процесса воспаления, протекающего в локальном очаге, можно оценить путем измерения чувствительности лимфоцитов периферической крови к антипролиферативному действию глкжокортикоидных гормонов [1,6,7]. Известно, что дексаметазон тормозит синтез мРНК для ИЛ-2. У лимфоцитов, активированных в очаге воспаления, мРНК для ИЛ-2 уже синтезирована и клетки, таким образом, становятся резидентными к антипролиферативному действию глюкокортикоидов. Приведенные данные показывают, что лечение нимесулидом больных MB, лимфоциты которых резистентны к антипролиферативному действию дексаметазона (D;h>0), приводит к значимому повышению чувствительности клеток (см. рис. 4). Эти результаты указывают на позитивные изменения в очаге воспаления в легких. Следует иметь в виду, что именно этот очаг является главным источником активированных лимфоцитов. Снижение концентрации ФНОа в периферической крови также отражает системный противовоспалительный эффект терапии нимесулидом.

Выводы

1. Регулярный прием нимесулида больными MB сопровождается замедлением прогрессирования хронического бронхолегочного процесса.
2. Исследование маркеров воспаления позволяет обнаружить как системный, так и местный противовоспалительный эффект нимесулида.
3. Улучшение функции легких может сопровождаться существенным повышением активности эластазы в мокроте, однако такое повышение имеет, как правило, транзиторный характер.

Литература

1. Певницкий Л.А., Пухальский А,Л., Капранов П.И. и др. Иммунологический мониторинг больных муковисцидозом. Значение различных лабораторных показателей. Вести. РАМН 2000; 5: 40-46.
2. Bolten W. W, Scientific rationale for specific inhibition of COX-2. J. Rheumatol. 1998; suppl.51: 2-7.
3. Batting J. Cox-2: Selective inhibitors in clinical trials. Drug News Perspect. 1996; 9: 123-128.
4. Dallegri P., Ottonello L., Dapino P., Sacchetti C. Effect of nonsteroidai antiinfJammatory drugs on the neutrophil promoted inactivation of cx-1-proteinase inhibitor. J. Rheumatol. 1992; 19: 419-423.
5. Fatnaey J.P. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxvgenase-2 inhibition by nimesulide: an overview Inflam. Res. 1997; 46: 437-446.
6. Pukhalsky A.L., Kalashnikova E.A., Lyashko V.N., Pevnitsky L.A. Inhibition of phytohemagglutinm-induced lymphocyte proliferation by dexamethasone: mechanisms of individual susceptibility. Int. J. Immunopharmacol. 1990; 12: 657-663.
7. Pukhalsky A.L., Kapranov N.I., Kalashnikova E.A. et at. Inflammatory markers in cystic fibrosis patients with lung Pseudomonas aerugonosa infection. Mediators Inflam. 1999; 8: 159-167.
8. Rabasseda X. Nimesulide: A selective cyclooxygenase 2 inhibitor antiinflammatory drug. Drugs Today 1996; 32 (suppl.D): IS-23S.
9. Stuhlmeier KM., Li H., Kao J.J. Ibuprofen: New explanation for an old phenomenon. Biochem. Pharmacol. 1999; 57: 313-320. 10. Wanner G.A., Muller P., Ertel W. et at. Differential effect of cyclooxygenase metabolites on proinflammatory cytokine release by Kupffer cells after liver ischemia and repefusion. Am. J. Surg. 1998; 175: 146-151.