7. Терапия

Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, прежде всего семьи и медицинского персонала, а также времени и значительных материальных затрат.

Цели терапии больного МВ:

• Поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых детей
• Контроль над респираторными инфекциями
• Обеспечение адекватного питания

Обязательными составляющими лечения больных МВ являются:

• Лечебная физкультура (физиотерапия, кинезитерапия)
• Муколитическая терапия
• Антимикробная терапия
• Ферментотерапия препаратами поджелудочной железы
• Витаминотерапия
• Диетотерапия
• Лечение осложнений МВ

Таблица 6. План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике регионального центра МВ

Обязательное при каждом амбулаторном приеме обследование Частота проведения Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС) 1 раз в 3 месяца Общий анализ мочи 1 раз в 3 месяца Копрология 1 раз в 3 месяца Клинический анализ крови с гемосиндромом 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса Посев мокроты (при невозможности собрать мокроту - мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса Функция внешнего дыхания (ФВД) 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса Определения сатурированного кислорода 1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса Обязательное ежегодное обследование Частота проведения Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, протеинограмма, электролиты, глюкоза) 1 раз в год Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях 1 раз в год Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 1 раз в год ЭКГ 1 раз в год Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) 1 раз в год Осмотр лор-врача 1 раз в год Глюкозотолерантный тест 1 раз в 2 года детям старше 10 лет Дополнительно по показаниям проводится рентгеография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, ФЭГДС, ЭхоКГ, определение уровня IgE общего и специфических, IgG, A, M, маркеры гепатита А, В, С, допплерография сосудов брюшной полости, консультация различных специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, торакального и абдоминального хирургов, лор-врача, эндокринолога, аллерголога) и др.

7.1. Терапия бронхолегочных проявлений

Патологические изменения в легких развиваются вторично, в результате формирования порочного круга: продукция вязкой слизи - обструкция - инфекция (рис.3).

Рис. 3. Порочный круг, лежащий в основе бронхолегочного поражения при МВ

Терапия респираторной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применение бронхорасширяющих средств и муколитиков, включая ДНК-азу и амилорид.

7.1.1. Кинезитерапия

Учитывая обструкцию бронхов скоплением густой и вязкой мокроты, целесообразно наряду с муколитиками (препаратами разжижающими слизь) применение физических методов удаления мокроты.

Одним из наиболее важных и сложных компонентов терапии при МВ является лечебная физкультура (ЛФК) или кинезитерапия (в западной терминологии используется также термин физиотерапия), основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и предрасполагающей к инфекционному поражению легких.

Разработано несколько методик кинезитерапии. В современной клинической практике используются следующие методики кинезитерапии: постуральный дренаж, перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж. Также разработаны дыхательные упражнения с помощью флаттера и ПЕП-маски. Обучение различным методам кинезитерапии должно проводиться компетентным специалистом, владеющим этими методиками и способным оценить индивидуальный статус больного, функцию легких и уровень работоспособности, так как разного рода ошибки снижают ожидаемый эффект и могут оказать отрицательное влияние на состояние больного. Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей больных МВ.

Чем меньше возраст ребенка, тем более пассивные методы кинезитерапии применяются. Новорожденным показана только перкуссия и компрессия (если их проведение возможно). По мере роста ребенка следует вводить более эффективные активные методики, с постепенным обучением пациентов и внедрением контролируемого откашливания. Активная позиция у ребенка старше 5 лет в отношении кинезитерапии вырабатывает у него ответственность за улучшение собственного состояния, делает его независимым. Регулярная кинезитерапия не только помогает лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их. Она формирует правильное дыхание, тренирует дыхательную мускулатуру, улучшает вентиляцию легких и повышает эмоциональный статус ребенка.

7.1.2. Физические упражнения

С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Нет смысла заставлять детей заниматься тем, что не приносит им удовольствия.

Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интересным; чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений. Однако, если состояние больного сравнительно тяжелое, следует начинать с минимальных нагрузок, а затем постепенно и осторожно их увеличивать.

Тем пациентам, которые испытывают смущение или недовольство при занятиях спортом в присутствии сверстников, можно рекомендовать домашние занятия с гимнастической скакалкой утром, сразу после пробуждения перед кинезитерапией или после возвращения из школы. Больным МВ может быть рекомендован широкий спектр видов спорта, однако в связи с повышенным риском травматизации некоторые из них широко не рекомендуются (табл.7).

Таблица 7. Виды спорта, рекомендуемые и запрещенные, для больных муковисцидозом

Разрешено Запрещено * Плавание Коньки Бег Тяжелая атлетика Езда на велосипеде Футбол Лыжи Бокс Бадминтон Хоккей Большой и малый теннис Прыжки в воду Верховая езда Регби Йога, Ушу Дзюдо Волейбол Баскетбол Гольф Мотоспорт Туризм

* -примечание: эти виды спорта запрещены в связи с опасностью повышенной травматизации, следствием которой является длительный период ограничения физической активности, что крайне неблагоприятно сказывается на дренажной функции легких

7.1.3. Муколитическая терапия

Применение муколитических препаратов направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты при МВ. В пульмонологической практике применяется несколько классов муколитических препаратов:

• Тиолы, способные своими сульфгидрильными группами разрывать прочные дисульфидные связи патологически вязкого геля мокроты: N-ацетилцистеин (используется ингаляционно, внутрь и внутривенно, выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов, применяется из расчета 30 мг/кг/сут. в 2-3 приема).

Флуимуцил - препарат группы ацетилцистеина, фирма ЗАМБОН, Италия применяется в виде растворимых порошков для приема внутрь, растворов для внутривенного введения и для ингаляций. Следует отметить, что Флуимуцил обладает не только активным муколитическим эффектом, но и имеет значительное антиоксидантное действие. Оригинальными, не имеющие аналогов в мире являются такие лекарственные формы той же фирмы, как Ринофлуимуцил - эффективный препарат в виде спрея для лечения синуситов, особенно эффективен при МВ и Антибиотик Флуимуцил - уникальное химическое соединение, представляющее собой ассоциацию N-ацетилцистеина и тиамфениколглицината, антибиотика группы хлорамфеникола. Такая комбинация способствует разрыву порочного круга между присутствием вязкого слизистого секрета и развитием бактериальной инфекции. Он показан для лечения бактериальных инфекций дыхательных путей, когда застой слизи осложняет состояние больного. Очень эффективно его применение при ингаляциях через маску для лечения хронических синуситов.

Эффективность перечисленных выше препаратов исследовалась как в ряде стран Запада, так и в бывшем СССР, а в последние годы в РФ. Полученные результаты свидетельствуют об их высокой активности. Отличительными свойствами всех форм флуимуцила является их хорошая переносимость и высокая эффективность. При применении флуимуцила у наблюдаемых нами больных было минимальное количество аллергических реакций и нарушений со стороны органов пищеварения.

• Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (используется внутрь 1-2 мг/кг/сутки в 2-3 приема и внутривенно 3-5 мг/кг/сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения)
• ДНК-аза гидролизует ДНК ядер распадающихся нейтрофиловсубстрата во многом определяющего патологическую вязкость мокроты (применяется ингаляционно в дозе 2,5 мг в сутки, выпускается в виде раствора для ингаляций 2,5 мг в 2,5мл, хранится в холодильнике при t º - 0 +4 ºС)

Пульмозим - рекомбинантная человеческая ДНКаза обладает выраженным муколитическим протововоспалительным эффектом. ДНК-аза гидролизует ДНК ядер распадающихся нейтрофилов-субстрата во многом определяющего патологическую вязкость мокроты больных МВ. Пульмозим значительно снижает вязкость мокроты, ее способность к адгезии и улучшает мукоцилиарный транспорт. Наши клинико-функциональные наблюдения за более чем 60 больными, получающими Пульмозим, доказали его высокую эффективность. У детей, применяющих Пульмозим в течение года, достоверно (на 29%) снизилась частота респираторных эпизодов, уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. Отмечено клинически значимое увеличение массо-ростового соотношения (МРС) на 10,8%, улучшение показателей ФЖЕЛ на 5% и ОФВ 1 на 6%. У тяжелых больных выявлена аналогичная тенденция в динамике ФВД при более низких темпах улучшения МРС. На фоне терапии Пульмозимом снизилась степень обсеменения мокроты St. aureus и P.aeruginosa. Отмечена положительная динамика в течение воспалительного процесса в легких по данным маркеров воспаления. У маленьких больных (в возрасте до 5 лет) Пульмозим эффективен при условии правильной техники ингаляционной терапии через маску.

Осложнения (ларингит, фарингит, астматический синдром) при применении Пульмозима встречаются нечасто, не имеют тяжелых последствий. Ларингит, фарингит, как правило, купируется в течение 1-2 недель без отмены препарата. При астматическом синдроме в ряде случаев возникает необходимость в отмене препарата. Пульмозим следует с осторожностью назначать детям с аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой.

Следует помнить, что больным МВ противопоказаны средства, подавляющие кашель, в частности препараты с добавлением кодеина.

Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методы кинезитерапии.

7.1.4. Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия) - лечение вдыханием лекарственных веществ. Мелкая дисперсия лекарственного препарата обеспечивает его глубокое проникновение в дыхательные пути. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное действие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты. Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнении к системно проводимой антибиотикотерапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете.

В нашей клинике применяются следующие рекомендации по проведению ингаляционной терапии в комплексе с кинезитерапией:

1. За 5 минут до ингаляции следует принять препарат, профилактирующий бронхоспазм (сальбутамол и др.).
2. Перед ингаляцией необходимо очистить верхние дыхательные пути (тщательно высморкаться), при необходимости закапать в каждую ноздрю по 1 капле сосудосуживающего средства.
3. При проведении ингаляции больному следует принять правильное положение: сесть прямо, расправить грудную клетку, плечи и лопатки опущены вниз.
4. Ингаляция муколитика (N-ацетилцистеин, физиологический раствор и др.). Респираторная техника ингаляции: на счет "1-3" делается спокойный глубокий вдох через рот, после чего следует закрыть рот и задержать дыхание на 2-4 секунды. Затем, на счет "4-9" - спокойный выдох через нос (у маленьких детей - можно через рот).
5. Длительность ингаляции одного препарата не должна превышать 8-10 мин.
6. Кинезитерапия: дыхательная гимнастика, дренаж, ЛФК.
7. Ингаляция антибиотика и через спейсер топического кортикостероида.
8. При включении в схему ингаляционной терапии Пульмозима следует учитывать, что его применение рекомендовано через 30-40 мин после ингаляции любых других лекарственных препаратов. Предлагается несколько вариантов приема Пульмозима в зависимости от распорядка дня больного и объема применяемой им ингаляционной терапии.

7.1.5. Антибиотикотерапия

С рождения больные с МВ предрасположены к развитию бактериальной инфекции дыхательных путей. В ее основе лежит биологический механизм, связанный с генетически обусловленным дефектом синтеза МВТР. Вирусная инфекция повышает риск и обычно ускоряет развитие бактериальной инфекции.

Спектр бактериальных патогенов при МВ остается на удивление ограничен. В классическом варианте в раннем возрасте развивается стафилококковая, а в последующем инфекция, обусловленная H. influenzae и P. aeruginosa. В последнее время возросла роль B. cepacia и обсуждается роль Stenotrophomonas maltophilia.

В настоящее время средняя продолжительность жизни больных МВ увеличилась по сравнению с прошлыми десятилетиями и составляет 32 года, но она значительно ниже, чем у людей без МВ. Основной причиной смерти являются дыхательные расстройства, вызванные хронической легочной инфекцией. У большинства больных эта инфекция впервые появляется в раннем возрасте. Продолжительность жизни очевидно больше у больных без хронической легочной инфекции. В США в случае отсутствия высева патогенных микроорганизмов из бронхиального секрета (в этом случае можно предположить отсутствие бактериальной инфекции) продолжительность жизни в среднем составляет 39 лет, у больных с хронической синегнойной инфекцией - 28, при высеве Burkholderia cepacia (B. Cepacia) - 6 лет. Прогрессирование бронхолегочного процесса нарастает после развития хронической синегнойной инфекции. Медленное (около 4% в год) снижение показателей функции внешнего дыхания характерно для больных МВ, однако у многих больных без хронической легочной инфекции показатели легочной функции остаются стабильными в течение многих лет.

Можно считать установленным, что применяемые в настоящее время различные режимы оральной, ингаляционной и внутривенной антибиотикотерапии (АТ) могут предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей. При развившейся легочной инфекции применение адекватных режимов АТ позволяет замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.

Показания для назначения антибиотиков при МВ

До настоящего времени нет единого мнения о том, как долго и как часто следует применять антибиотики у больных МВ. Однако в последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью.

Основными клиническими симптомами обострения у больных МВ являются: изменение характера кашля, появление ночного кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее характера, нарастание одышки, лихорадка, учащение пульса, ухудшение аппетита, падение веса, снижение толерантности к физической нагрузке, цианоз, ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких, показателей ФВД, признаки воспаления по данным лабораторных методов исследования. Важным является мнение врача, постоянно наблюдающего данного ребенка с МВ, о появлении у больного признаков обострения бронхолегочного процесса.

Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам. Забор бронхиального секрета для бактериологического исследования осуществляется при откашливании мокроты в стерильную посуду или при невозможности откашливания берется мазок из глубоких отделов задней стенки глотки. Микробиологический анализ мокроты у больных МВ следует проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

Особенности фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличение системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса, максимальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных МВ ниже, чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией), внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся у больных МВ антибиотикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения высоких разовых и суточных доз антибиотиков.